HAR MEDISINEN MAKT ?

Per Fugelli, Grete Stang og Bente Wilmar, Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo

På et seminar i oktober 2002, i anledning 100-årsdagen for Karl Evangs fødsel, ble det vist noen filmklipp med Evang på ulike arenaer. Innslaget ble avsluttet med at Evang ble spurt om han hadde hatt makt. Men der stoppet filmen, vi fikk ikke hans svar. Reaksjonene i salen, en blanding av brydd og barsk latter, tyder på at spørsmål om makt knyttet til medisin er et ladet emne.

Formålet med seminaret som ligger til grunn for denne rapporten var å sette lys på makt i medisinen. Vi håper rapporten vil forsterke og forlenge dette lyset, slik at makt blir et legitimt analytisk begrep i medisinen som det er i andre fag og virksomheter.

Da samfunnsvitenskapene vokste fram i begynnelsen av forrige århundre, hevdet Bertrand Russell (1938) at makt ville bli grunnbegrepet i disse fagene på linje med energi i fysikken. Han har langt på vei fått rett. Makt former liv og fellesskap. Derfor må maktbegrepet prege de vitenskapene som har mennesket og samfunnet som sitt område. Også i Norge har makt vært et fremtredende tema i samfunnsvitenskapene, blant annet gjennom to omfattende forsknings- og utredningsprogrammer:

• Maktutredningen 1972-82, ledet av Gudmund Hernes,
• Makt og demokratiutredningen (1998-2003), ledet av Øyvind Østerud.

I begge maktutredninger glimrer medisinen nærmest med sitt fravær. Det er gåtefullt, for medisinen har stor makt i det norske samfunn.

Den mektige medisinen

Kildene til medisinens makt er mange:

• I meningsmålinger oppgir folk god helse som den høyeste livsverdi, foran penger og kjærlighet (Barstad 1999). Legene blir sett på som helsens forvaltere. Da blir det logisk at folk vil gi makt til dem som rår over det største livsgode.
• Å være syk innbærer tap av makt over egen kropp, tilværelse og framtid. I en tilstand av eksistensiell avmakt blir det naturlig å ville forlene hjelperen med makt.
• For de fleste moderne mennesker er Gud mer eller mindre død. I vår søken etter trygghet og håp har vi langt på vei byttet Gud ut med teknologi og vitenskap. Genteknologi, klinisk molekylær biologi, medisinsk informatikk er noen av modernitetens ikoner.
• Vi har bruk for normer som temmer menneskedyret. Før var det religionen som ga budene, vokterne og straffen. Også deler av denne rollen og makten har medisinen overtatt. Riktig vandel på det seksuelle området betyr nå sikker sex. Synd, straff og skam assosieres med fete mager og sorte lunger. Medisinen er blitt vår nye domstol, sier Ricoeur. Det ligger stor makt i å bestyre menneskenes samvittighet.
• Ikke bare den moralske, men også den sosiale sortering er delvis overført til medisinen. Samfunnet har gitt medisinen makt til å ordne menneskene i friske – syke, normale – avvikende, trygge – farlige, funksjonsdyktige – uføre.
• Medisinen har også stor programmeringsmakt. Medisinen har langt på vei monopol på å sette agenda for forskning, avgjøre hva som er gyldig kunnskap, forme klinisk praksis, utforme sykdomsopplysning og helseopplysning til befolkningen. Slik kan medisinen skape menneskenes helse– og sykdomsoppfatning i sitt bilde. Hans Skjervheim sier: ”For eit menneske er det ikkje uvesentleg hvilke teorier det får innskrive i medvitet”. Medisinen skriver sine forestillinger om helse og sykdom inn i menneskenes hjerner og hjerter.
• Medisinen har en betydelig arvet makt. Menneskene har opp gjennom tidene erfart at medisinen er god. Folk arver en positiv grunnholdning til medisinen, preget av takknemlighet og respekt. Slik arver medisinen den makt som følger av tillit.
• Medisinen har makt ved at legene tilhører en økonomisk og sosial elite.
• Medisinen har makt gjennom sin deltagelse i multinasjonal farmasøytisk industri.
• Endelig har medisinen makt ved å herske over det faglige innholdet, råstoffet, prosessene og produktet i Norges desidert største bedrift, helsetjenesten med sine omlag 250.000 ansatte og sitt årsbudsjett på 80 milliarder kroner.

Likevel opplever vi sjelden at samfunnet eller legestanden erkjenner og problematiserer medisinens makt.

Hva er makt?

De to innledende kapitlene i rapporten drøfter begrepet makt.

Maktens kompleksitet

Makt forekommer sjelden i ren form. Ofte er makten blandet og kamuflert i kjærlighet, i labyrintiske byråkratier, i ideelle motiver. Makten kan endog opptre i avmaktens forkledning. Maktens utydelighet er tydelig i medisinen. Medisinens tradisjon er altruistisk. Legens selvbilde er hjelperens. Det er fremmed for oss å tenke makt i denne godhetens innramming.

Makten er ikke én. Den er heller ikke heldekkende og bestandig. Makten opptrer stykkevis og delt og den er flyktig. Makten kommer og går, den fluktuerer mellom lege og pasient, mellom Legeforening og departement. Den kan bare sjelden fanges, fikseres, bestemmes entydig, - andre steder enn på papiret.

Definisjoner av makt

Vi må ha definisjoner for å skape orden i kaos. Men samtidig medfører definisjoner underslag av virkelighet. Vi kan ikke lære om makt ved å lese definisjoner, bare ved å være på oppdagelsesreise med maktbriller på i sosial praksis. Med det i mente skal vi gjengi noen vanlige definisjoner av makt.

Bertrand Russell (1938) definerer makt som ”evnen til å frembringe tilsiktede virkninger”.

En klassisk definisjon stammer fra Max Weber (1971): ”Makt er ett eller flere menneskers sjanse til å sette gjennom sin egen vilje i det sosial samkvem, og det selv om andre deltakere i det kollektive liv skulle gjøre motstand.”

Gudmund Hernes (1975) foreslår å la en aktørs (person eller institusjon) generelle makt defineres som dennes kontroll over utfallet av verdifulle hendelser.

Etter disse definisjonene er det åpenbart at medisinen er rik på makt enten makten utøves i konsultasjonsrommet (lege-pasient-forholdet) eller i Det norske hus (forholdet mellom legestand og myndigheter, forholdet mellom det medisinske ekspertsystem og befolkningen).

Maktens kategorier

Makt er en samlebetegnelse. Samfunnsforskerne opererer med ulike typer makt.

Weber (1971) deler makt inn i:

• legitimt herredømme,
• fysisk vold,
• interessekonstellasjoner.

Med legitimt herredømme forstår Weber makt som hviler på godtaking fra de ”underordnede”. Legitimt herredømme er etter Weber den ideelle maktform. Kommandoer og konflikter forekommer sjelden. Maktutøvelsen er effektiv og skjer nesten umerkelig. Ledelse og underordnede forstår hverandre, innser gjensidig nytte av maktfordelingen, kjenner spillereglene, prøver å oppfylle hverandres forventninger. Det legitime herredømme opptrer i tre former:

Legalt herredømme, dvs. herredømme i kraft av lover. Den reneste typen er byråkratisk herredømme.

Tradisjonelt herredømme som følger av troen på at de gamle rangordningene er hellige. Den reneste type er det patriarkalske herredømme.

Karismatisk herredømme som følger av hengivelse til herskerens person og hans nådegaver (karisma, magiske evner, heltedåder, åndens eller ordets makt).

Mye av samspillet mellom lege og pasient, helsetjeneste og befolkning bygger på legitimt herredømme. En vesentlig forutsetning for legitimt herredømme er tillit (Luhmann 1979). Hvis det er riktig at tilliten til legen, helsetjenesten og den medisinske vitenskap forvitrer (Fugelli 2001), vil også det legitime herredømme stå for fall.

Pierre Bourdieu (1996) har lansert fem kapitaltyper som inngår i spillet om makt: Økonomisk kapital, kulturell kapital, sosial kapital, politisk kapital og symbolsk kapital.

Økonomisk kapital er penger og ting som kan kjøpes for penger. Leger er ikke fattige på økonomisk kapital.

Kulturell kapital er mer kompleks, men forenklet består den bl.a. av dannelse og utdannelse,- den lagerbeholdning et menneske har av kunnskap, nysgjerrighet, refleksjonsevne, intellektuell selvtillit.

Med sosial kapital forstår Bourdieu det maktpotensiale som følger av å være medlem av en gruppe hvis felles kapital den enkelte kan nyte godt av. En slik gruppe kan være en mektig familie, en elite eller en profesjon som har opparbeidet penger, innflytelse, anerkjennelse og nettverk gjennom generasjoner. Legene arver sosial kapital i høyere grad enn de fleste andre i det norske samfunn.

Politisk kapital er langt på vei identisk med sosial kapital, men avgrenset til posisjoner i det politiske feltet. For leger flest er den politiske kapital beskjeden.

Bourdieus siste kapitalform, symbolsk kapital, består i å kunne prege andre slik at de antar ens egne forestillinger om virkeligheten, for eksempel om normalt – avvikende, friskt – sykt, trygt – farlig, verdig – uverdig, morask – umoralsk.

Medisinens legitime herredømme og symbolske kapital

Webers legitime herredømme og Bourdieus symbolske kapital er nøkkelbegreper som åpner for innsyn i medisinens makt.

Den symbolske makten virker best innenfor systemer som preges av legitimt herredømme. Symbolsk kapital eksisterer kun i og gjennom anseelse, anerkjennelse, tro, tillit og ry hos andre mennesker. Medisinen byr på gode vekstvilkår for symbolsk makt. Bourdieu omtaler den symbolske makten som den usynlig makten som bare kan utøves med samtykke fra de som ikke ønsker å vite at de blir utsatt for eller gjenstand for denne form for makt, eller at de selv er utøvere av den. Leger og pasienter kan kjenne seg igjen i denne innramming.

Bourdieus kategori symbolsk makt gir et annet fokus enn den tradisjonelle maktforskningen. Maktforskerne er i økende grad opptatt av hvem som har ”overtalelsesmakt”, hvem som har makt over de bilder, begreper, verdier og fortellinger som utgjør byggestenene i vår konstruksjon av verden. På denne bakgrunn blir det forståelig at forfatterne av denne rapporten legger stor vekt på medisinen som åndsmakt, dels i moralsk, dels i eksistensiell forstand.

Flere av forfatterne hevder at det legitime herredømme kun kan bevares ved at medisinen gjennomgår en slags moralsk opprustning. De er advokater for det Pellegrino (1990) kaller: ”The medical profession as a moral community”.

Men det er ikke bare den åndsmakt som følger av moralsk høyverdighet som fremheves. En annen melding i rapporten er at medisinen må forrente sin symbolske kapital bedre. Medisinen må erkjenne at både pasienten og legen er åndsvesener og gjenreise det Brody (1992) kaller ”The healer’s power”.

Disse to maktelementene forsterker hverandre. Ved å vise moralsk mot får medisinen legitimt herredømme. I kraft av det legitime herredømme kan legene utøve helbrederens makt. Ved å møte pasienten som åndsvesen, respektere det hele syke mennesket, øker tilliten og det legitime herredømme. Vi skal se nærmere på de to aspektene ved medisinen som åndsmakt.

Medisinen som moralsk samfunn

Flere av de sentrale kapitlene insisterer på at medisinen må definere et selvstendig verdigrunnlag og bruke sin makt til å forsvare disse verdiene, ikke primært til egen fordel, men av hensyn til menneskene og samfunnet.

Edvin Schei hevder at klinisk praksis først og fremst er en moralsk kunstart. God medisin handler ikke bare om teknisk flinkhet, men også om sammen med pasienten å bestemme hvilke verdier flinkheten skal betjene.

Jon Hellesnes er opptatt av at medisinen må bruke sin makt ”som ei motmakt, som eit forsvar mot marknadsmakt og mediemakt”. Han mener at økonomisk spekulasjon, politisk stemningsrytteri og det hysteriforme ”mediaturet” er i ferd med å pervertere medisinsk prioritering. I dette ville kor, sier Hellesnes, trenger vi en sterk og uavhengig medisinsk stemme som kan målbære vurderinger og verdier basert på faglig autoritet.

Ole Berg ønsker seg en medisin med mot og makt til å praktisere i pakt med sitt eget verdigrunnlag, på tross av den industrialisering og kommersialisering som nå skjer av helse, sykdom, forebygging og behandling.

Pål Gulbrandsen er først og fremst opptatt av hvordan medisinen forvalter verdien rettferdighet. Han påviser at dagens medisin ofte uten å ville det, uten å vite det, ydmyker og undertrykker grupper som er fattige på økonomisk, kulturell, sosial og politisk kapital. Krenkelsene skjer gjennom den medisinske elitens:

• makt over prioriteringer i helsetjenesten,
• makt til å definere forskningens problemstillinger,
• makt over helseopplysningen og fordelingen av skam og stolthet på livsstilsområdet.

Reidun Førde påpeker at byråkrati, pengemakt og egen grådighet presser legestanden i forhold til samfunnsetiske og profesjonsetiske verdier. Ettergivenhet overfor disse kreftene svekker standens respekt i befolkningen.

Schei, Hellesnes, Berg, Gulbrandsen og Førde beskriver fiendebildet klart. De er tydelige på hvilke ”antiverdier” medisinen bør være motmakt til. De er mindre klare i ”varedeklareringen” av medisinens eget verdigrunnlag. Vi aner at de lengter etter en human medisin med disse intensjonene og kvalitetene:

• Å ville pasientens beste.
• Å ha klinisk frihet til å gi faglige vurderinger og individuelle hensyn forrang.
• Å anerkjenne pasientens kyndighet og eiendomsrett over egen kropp, helse og sykdom.
• Å fordele helsetjenester etter medisinsk behov, ikke etter kjøpekraft eller politisk/sosial rangering.
• Å godta, ikke dømme. Helsetjenesten skal være det fristed hvor alle mennesker kan komme og bli møtt med aksept og respekt, få trøst og hjelp, uavhengig av den fordeling av skyld og skam som skjer ellers i samfunnet.
• Å være ydmyk på egne vegne. En human medisin får vi først når medisinen erkjenner farene ved sin egen overmakt både på individplanet og på samfunnsplanet.

Det medisinske verdigrunnlaget er nå under press, innenfra og utenfra. Til ”The enemy within” hører:

• fragmentering/superspesialisering,
• overtro på evidence baserte programmer som bygger på epidemiologisk massetenkning,
• nedsmeltning av medisinsk-faglige vurderinger i privatøkonomiske vurderinger,
• gylne lenker til den farmasøytiske industri.

Trusselbildet utenfra er også mangfoldig:

• invasive byråkratier,
• lønnsomhetens tyranni, knefall for kostnad/nytteberegninger,
• mediedramaturgi og juridiske føringer som presser i retning av formal sikkerhetsmedisin.

At presset mot det medisinske verdigrunnlag er følbart, gjenspeiles i de medisinske litteraturbasene. Plutselig i løpet av de siste årene er det kommet en ”epidemi” av artikler om ”trust”, ”autonomy” og ”professionalism”.

Et hovedbudskap i denne rapporten er at medisinen ikke må tilstrebe verdinøytralitet. Tvert om må medisinen åpent og sterkt bekjenne seg til et verdigrunnlag og begjære makt til å handle i pakt med dette i klinikk, samfunnsmedisinsk virksomhet og helsepolitikk.

Hvis makt er å ligne med energi, som Russell påsto, har vi nå framstilt det moralske drivstoffet bak medisinen som åndsmakt. Men våre forfattere er ikke bare opptatt av moral, de setter også lys på den makt som ikke tas i bruk eller som brukes klokt eller feil, i møtet mellom:

Pasienten og legen som åndsvesener

Medisinen bekjenner seg til rasjonalitet. Naturvitenskapen er dens tro. Sykdom oppstår og skal bekjempes i cellen, organet, kroppen. Helse og sykdom handler om likevekt eller forstyrrelse i anatomiske strukturer og biologiske prosesser. Vårt ærend er objektive fenomener i det humanbiologiske maskineri. Ole Berg skriver med rette om medisinens ”nedlatenhet overfor det subjektive”. Lenge har moderne medisin underkjent betydningen av følelser, devaluert verdien av opplevelser, forvist noen av menneskets fineste sanser og fornemmelser til Det irrasjonelle asyl. Men da viser vi samtidig mange av pasientene våre ut av Det medisinske hus. Ole Berg skriver: ”Men når det subjektive, det åndsbaserte, på den måten ikke taes alvorlig, betyr det også at pasienten ikke tas alvorlig”.

Vi mener ikke at legene skal gå fra forstanden, men en bærekraftig medisin må ikke isolere seg i den. Framtidens leger må forstå at molekylene ikke er alene. Molekylene er omgitt av følelser som fortjener medisinens oppmerksomhet. Hver gang en diagnose lander i et menneske, oppstår en ny sykdom, formet og farget av dette menneskets livshistorie, nåsituasjon og framtidshåp. Diagnosen blir til en sykdomsopplevelse hvis spesifisitet bestemmes av dette særpregete menneskets følelsesliv og åndelige utrustning. Diagnosen blir til en sykdomskonsekvens formgitt av nøyaktig dette menneskets sårbarhet og hverdagsrammer. Slik kan det å erkjenne pasienten som åndsvesen også hjelpe medisinen til å individualisere diagnostikk og behandling.

Å erkjenne pasienten som åndsvesen kan også gi ny legitimitet til de evige legemidlene: håp, tro, vilje til å bli frisk, selvtillit og humor (Sloan, Bagiella og Powell 1999). Sinnets apotek er grovt underkjent i moderne medisin. Åndelige, helbredende krefter blir betraktet som mørke forstyrrelser, feilkilder vi må fjerne når vi skal bedømme effekten av ”the real thing”, tabletten. Det er som Ole Berg skriver: ”Det skal ikke spille noen rolle hvem legen, eller pasienten, er. Som mennesker er de begge forstyrrende faktorer." Ved å gjøre møtet mellom to åndsmennesker til konsultasjonens eksistensielle betingelse, forandrer vi forstyrrelsen til en ønsket vesentlighet. Å godta at det syke mennesket også er ånd, kan føre til at legen som legemiddel, får ny gyldighet. The healer’s power (Brody 1992) kan få fortjent renessanse.

Konsultasjonen er ikke alene en byttehandel med utveksling av biomedisinske data. Mellom pasienten og legen (og datamaskinen) foregår det også et åndelig møte. Legene må kanskje gjenoppdage at doktor betyr lærer og at ord kan skape både helse og sykdom (Berg og Hjortdahl 1994).

Den mekaniske kroppen er et fascinerende objekt som representerer en nærmest utømmelig kilde til kunnskap. En kan spørre seg om hvorfor legene også skal kunne mye om livet. Vi forlanger ikke det av andre ingeniører. En av tilhørerne på seminaret, sa det slik: ”Vi leger er eksperter på den mekaniske kroppen. Alt det andre får vi overlate til andre å ta seg av”. Men det særlige med kroppen er at den er en side av et vesen med bevissthet og et lager av gleder, frykt og minner. Derfor kan den ikke ”mekkes” med uten emosjonelle og sosiale konsekvenser.

Hva kan gjøres?

Et hovedbudskap i denne rapporten er at medisinen, for å bevare sin godartede, nødvendige makt, må styrke sin etikk og ta pasienten som åndsvesen på større alvor. Hvordan kan medisinen få til det?

Jon Hellesnes anbefaler i sin artikkel at legene holder fast på sin faglighet, nøkternhet og ro. Han slår et slag for sakkunnskap og fornuft. Medisin er et altfor alvorlig fag til å bli overlatt til politikerne alene.

Reidun Førde er inne på noe av det samme i sin artikkel. Byråkrati, egen og andres pengemakt presser legestandens moral og truer dens autonomi. Hun anbefaler større vilje hos legene til å stille kritiske spørsmål til egen fagutøvelse, og at selvjustisen må styrkes.

Ole Berg mener legene bør fornye etikken, bygge den inn som en selvfølgelig del av deres arbeid. Legene bør ta det subjektive på alvor, ikke forstått som vilkårlighet eller overfladisk behovstilfredsstillelse, men som pasientens livsverden og dens betydning for helse, både materielt og eksistensielt. Legens rolle som pedagog og skjønnsutøver må utvikles. Det krever noe mer enn den stadig omseggripende standardiserte praksis.

Edvin Schei er bekymret for mangelen på kritisk refleksjon om rekkevidden av medisinsk kunnskap. Tradisjon for fagkritikk må grunnlegges i studiet, hevder han, gjennom at studentene får kunnskap ikke bare som nå om sykdom, men om lidelse og medmenneskenes, herunder legenes, betydning for lindring og mestring av denne.

Jan Frich hevder at skjønnlitteraturen kan hjelpe oss med dette oppdrag. Skjønnlitteraturen gir oss mulighet til refleksjon over livet og menneskets vilkår. Den kan gi oss mulighet til oppøvelse av empati i enerom, uten krav til handling. Skjønnlitteratur kan oppøve varhet og evnen til å ta en annens perspektiv.

Å evne å sette seg inn i andres vilkår er også et anliggende for Pål Gulbrandsen, som hevder at medisinere rekrutteres fra en relativt snever gruppe hvis livsførsel og livserfaring er annerledes enn mange av pasientenes. Hva verre er, den klasserelaterte livsstilen og erfaringen han har møtt hos studenter og kolleger kan føre til at man angriper de mindre privilegertes livsstil og påfører dem skam. De blir ydmyket og dermed mindre tilgjengelige for behandling. Disse pasientenes erfaringer og vurderinger er fremmede for mange leger og dermed kanskje ikke gyldige. Ett illustrerende eksempel er legers og legeforeningens sterke engasjement mot tobakk og den langt mer forsiktige kampanje mot alkohol. Slike begrensninger i legenes habitus må på dagsorden. Pål Gulbrandsen påpeker at det lukkede rom hvor pasienten møter legen kan bidra til at legers maktutøvelse forblir hemmelig. Kanskje kan større bruk av gruppebasert behandling bøte på dette, et nesten ubeskrevet blad i norsk medisinsk praksis. Å sette pasienter i stand til å være sin egen og kanskje hverandres lege vil gi medisinernes monopol en utfordring.

Rolv Mikkel Blakar minner om at kommunikasjon kommer fra gresk communicare som betyr å gjøre felles. Han viser hvordan legene kan bruke ordets makt til å forebygge avmakt hos pasientene.

Er det Marx, ikke Gud som er død?

Seminaret og denne rapporten kom i stor grad til å handle om legenes makt mer enn medisinens makt. Det har også vært sterkere lys på moral og ånd enn på kapital og struktur. Botemidlene som foreslås har et visst preg av formaninger: Mer refleksjon, større bevisstgjøring, mer ekte nysgjerrighet, mer humanisme. Legene skal forbedre seg som mennesker.

Få av forfatterne går inn på strukturelle eller politiske tiltak for å minske den del av medisinens makt som kan være farlig eller uønsket. At befolkningens forventninger kan endres, at politikerne bør stå fast på sine prioriteringer, at den farmasøytiske industri kan vingeklippes, at noe av fundamentet for medisinens makt på godt og vondt er moderne menneskers manglende toleranse for ubehag og forfall, blir bare svakt berørt.

Vår ambisjon med seminaret og rapporten har ikke vært å forstå medisinens makt 360 grader rundt. Det er spennende nok å sette lyskasterne på visse sektorer. Dermed tennes også nysgjerrigheten på de maktfeltene som ennå ligger uopplyst.

Referanser

Barstad, A. (1999): ”Det gode liv: Hva synes nordmenn de behøver for å få det bedre?”, Samfunnsspeilet 4:12-18.

Berg, O. og P. Hjortdahl (1994): Medisinen som pedagogikk. Oslo: Universitetsforlaget.

Bourdieu, P. (1996): Symbolsk makt. Oslo: Pax Forlag.

Brody, H. (1992): The healer’s power. New Haven: Yale University Press.

Fugelli, P. (2001): ”Tillit”, Tidsskr Nor Lægeforen 121:3621-3624.

Hernes, G. (1975): Makt og avmakt. Oslo: Universitetsforlaget.

Luhmann, N. (1979): Trust and power. New York: John Wiley & Sons.

Pellegrino, E.D. (1990): “The medical profession as a moral community”, New York Ac Med Bull 66:221-232.

Russell, B. (1938): Power. London: Unwin.

Sloan, R.P., E. Bagiella og T. Powell (1999): “Religion, spirituality and medicine”, Lancet 353:664-667.

Weber, M. (1971): Makt og byråkrati. Oslo: Gyldendal.