Fredrik Engelstad, Institutt for samfunnsforskning og Makt- og demokratiutredningen
Makt, fordeling av makt og utøvelse av makt, opptar oss, både i dagliglivet og som statsborgere. Det er uvegerlig noe tvetydig over makten. Vi har en følelse av at makt egentlig er ubehagelig og bør reduseres til et minimum. Samtidig skjønner vi at ethvert samfunn er bygd på maktforhold, og ikke kan fungere uten. I et komplekst samfunn som dagens Norge, blir også maktforholdene komplekse og uoversiktlige.
Diskusjoner av makt og maktbruk får nesten alltid et innslag av spørsmålet om hva makt egentlig er og hva vi forstår med begrepet. Det er forståelig, fordi ’makt’ er et begrep som går igjen i dagliglivets samtaler, samtidig som det skal tjene som redskap i en faglig diskusjon. Dette forholdet avspeiles også i faglig diskusjon, der debatter om definisjoner av makt kan få en vel så fremskutt plass som analysen av makt i praksis (Shapiro 2001).
Medisinen er et av de felter der diskusjoner om makt blir mest ladet. For medisinen skal jo ha omsorg og helbredelse av lidelse for øye. Det er pasientens beste som står i blikkpunktet. Legen er pasientens tjener, ikke omvendt. Men helbredelse er bare sjelden mulig uten en viss maktutøvelse fra de som har ansvar for prosessen, enten de er leger, administratorer eller pleiepersonell. Å være hjelpsøkende er å gå inn i et avhengighetsforhold. Når det som står på spill er noe så sentralt som den enkeltes helse, kanskje skillet mellom liv og død, med den smerte og angst som følger, må det skape særlig sterke spenninger i opplevelser av maktforhold.
Men makt er ikke alt. I mange situasjoner og på mange områder er maktforhold fraværende, eller spiller en så underordnet rolle at det er mest rimelig å se bort fra dem. For å forstå hva makt er, og hvordan den utøves, er det derfor viktig å kunne skille så klart som mulig mellom de rom der makt utøves og de herredømmefrie rom der det hersker autonomi, gjensidighet og felles forståelse. Det blir også viktig å forstå hvordan det er mulig å misoppfatte forhold og tro at de er styrt av makt, selv om de ikke er det.
Noen overveielser om begrepsdannelse
Hva forstår vi så med makt? Mitt utgangspunkt er at ingen definisjoner kan utropes til ”den riktige”. Det avgjørende kriteriet for verdien av en definisjon er at den er fruktbar, at den hjelper oss til å ordne fenomener på en slik måte at de blir forståelige og relevante for ett eller flere formål. En måte å håndtere dette på, er å ta utgangspunkt i foreliggende bruksmåter, brette ut de ulike måtene et fenomen er blitt forstått på, og diskutere betydningen av de enkelte elementene som inngår i disse bruksmåtene.
I samfunnsfagene vil den overordnede rammen for å kartlegge bruksmåter være sosiale handlinger. Det gjelder for det første de relevante dimensjonene i handlingene selv, som aktørers motiver, kunnskaper, ressurser, alternativer og selvforståelse. Hva er det leger, sykepleiere og pasienter vil oppnå, og hvordan definerer de sin egen posisjon i samspillet med andre grupper? For det andre den måten de forholder seg til gitte kontekster, som normer, organisasjoner, institusjoner, tolkningsrammer eller materielle betingelser. Medisinsk virksomhet er inngjerdet av lovgivning, profesjonsetikk og omfattende avtaleverk. Maktutøvelse i medisinen er først og fremst skjønnsutøvelse innenfor dette omfattende regelverket. For det tredje inngår maktutøvelsen som del av dynamiske sosiale forhold. Når handlinger påvirker andre handlinger, bidrar de også til å endre eksisterende sosiale rammevilkår og etablere nye. På lang sikt skaper maktutøvelse nye betingelser for makt i fremtiden.
’Makt’: en kjernebetydning
En standard definisjon er at makt forekommer når en aktør A får en aktør B til å gjøre noe hun eller han ellers ikke ville gjort (Engelstad 1999a).
Denne definisjonen kan presiseres til tre elementer:
(i) En relasjon mellom A og B. Denne relasjonen er asymmetrisk, for så vidt som det er A som får B til å gjøre noe, i høyere grad enn omvendt.
(ii) En intensjon. A har et ønske om å få B til å utføre en gitt atferd. Det foreligger altså en interesse fra As side overfor B.
(iii) En årsakssammenheng. Det er As ønsker og de handlinger som følger av dem som får B til å utføre atferden.
Denne definisjonen er snever, vil mange hevde, i noen henseender kanskje for snever. Men fordelen med en snever definisjon er at den også er kraftfull. Vide begreper blir ofte intetsigende. Og i alle fall avgrenser de tre elementene en kjernebetydning av ’makt’ som alle kan enes om. Så kan en eventuelt utvide begrepet ved å inkludere parvise kombinasjoner av elementene. Mange argumenterer for å inkludere kombinasjonen av (i) og (iii), slik at maktforhold også omfatter situasjoner der det ikke kan ettervises en intensjon fra As side (f.eks. Haavind 1982; Søbye 2001). Min hypotese er at dette er ufruktbart (se Engelstad 1999b), men standpunktet er utvilsomt kontroversielt.
Til tross for at den kan virke svært enkel, fanger den presenterte definisjonen inn atskillig mer enn det kan synes ved første blikk. Relasjoner, intensjoner og årsakssammenhenger er i seg selv komplekse saksforhold. Relasjoner kan f.eks. både være direkte og indirekte; intensjoner varierer etter hvor gjennomarbeidede eller impulsive de er; årsaksforhold er mer eller mindre sammensatte. (For en utdypning se Engelstad 1999a.)
Men definisjonen er bare et spinkelt skjelett. Makt blir først forståelig når den ses i sammenheng med andre grunnleggende sosiale forhold. For oversiktens skyld kan disse sammenfattes i fire knipper:
(i) Hovedtrekkene i menneskelig samhandling og måtene aktører kan påvirke hverandre på.
(ii) Aktørers selvforståelse, identitet og kommunikasjonsformer.
(iii) Forventninger og normer.
(iv) Prosesser knyttet til organisering og bygging av sosiale institusjoner, altså overgangen fra mikro til makro-forhold. Disse generelle poengene blir utdypet i det følgende.
Det ligger i det ovenstående at makt ikke kan betraktes som en ”ting”, det er en egenskap ved sosiale relasjoner, som kan gis nokså ulike former. For å forstå hvordan makt virker, må vi derfor forstå de relevante trekkene ved sosiale relasjoner. At makt er knyttet til relasjoner, betyr også at det potensielt finnes maktforhold i alle former for relasjoner – eller med andre ord at makt kan finnes over alt. Men det betyr ikke at makten er over alt, for makt er ikke et enhetlig medium som kan overføres mellom sosiale sfærer. Maktens virkning er begrenset til rekkevidden av de nettverkene relasjonene er en del av. I dette ligger også at makt ikke er noe vi kan bli kvitt. Ethvert samfunn er avhengig av maktforhold, og komplekse samfunn er avhengige av komplekse maktforhold. Makten kan nok omfordeles og omstruktureres, men den blir ikke borte. Det viktigste spørsmålet er om den er velbegrunnet.
Makt som fysisk tvang
Den presenterte definisjonen kan godt omfatte både situasjoner der makten bygger på sosial samhandling, og der den bygger på vold eller ensidige fysiske inngrep. Fysisk vold er av stor betydning i mange sammenhenger. Militærvesen og politi er de mest synlige uttrykkene. Dessuten er det ikke få som tilbringer dagliglivet i miljøer der vold er en del av omgangsformen. Likevel, bortsett fra studier av krig og militærvesen har denne siden ved maktbruk fått nokså liten betydning i samfunnsvitenskapelig teori. Det er dels av teoretiske grunner, fordi varige maktforhold vanligvis baseres på oppslutning og ikke på vold. Og dels av pragmatiske grunner, fordi vold tross alt er nokså fraværende i store deler av vårt samfunn.
Selv om dette kan være gode grunner, tror jeg likevel at dette er en svakhet med overlevert teori. Det blir ikke minst tydelig når en snakker om makt i medisinen, der det finnes lommer med nokså åpenbar anvendelse av fysisk tvang. Den åpne tvangen finnes mest synlig i psykiatrien. Tvangsinnleggelser er dagligdagse fenomener. Pasienter som er voldsomme plasseres på isolat, eller blir på annen måte fratatt sin bevegelsesfrihet. Tvangsmedisinering forekommer både åpent og skjult, det samme gjelder tvangsforing av pasienter ved livstruende spiseforstyrrelser. Forskjellige former for behandling under tvang settes i verk ved alvorlige rusproblemer.
Dette er former for maktbruk som samler stor oppmerksomhet. Det er utarbeidet omfattende regelverk og kontrollordninger for anvendelse av fysisk tvang i denne betydningen. Hvor virksomme slike kontrolltiltak er kan nok diskuteres, men uansett er det vanskelig å tenke seg at medisinen helt skal kunne gi avkall på fysisk tvang i en del behandlingssituasjoner. Vel så viktig er det imidlertid å se klart at medisinsk behandling også inneholder sterke innslag av indirekte tvang – selvsagt alltid med den forutsetningen at det skal være til pasientens beste. Det gjelder en stor del av virksomheten som faller inn under øyeblikkelig hjelp, men også andre former for behandling av mennesker med redusert bevissthet, som ikke har muligheter for å gi sine oppfatninger og ønsker til kjenne.
Mitt poeng er ikke at denne formen for tvang er uetisk, i det store flertallet av tilfeller er det tvert i mot. Men innslaget av tvang må erkjennes for å unngå etiske problemer. I det følgende skal jeg imidlertid ikke gå videre inn på betydningen av tvang, men konsentrere meg om de formene for makt som anvendes i sosial samhandling.
Dimensjoner i handlingsteori
For å presisere hvordan makt virker når en ikke griper til fysisk tvang, kan vi starte med elementene i standard handlingsteori (se for eksempel Elster 1989). Når en aktør handler, benytter hun eller han seg av ulike redskaper og ressurser. Hun eller han velger mellom foreliggende alternativer for å sette inn sine ressurser. Dette gjør aktøren på grunnlag av sine oppfatninger om hvordan verden er, altså de kunnskaper hun mener å ha. Og ut fra de målsettinger, normer, og verdier hun har. Poenget med denne oppramsingen er å klargjøre at når A vil få B til å gjøre noe, kan A påvirke ett eller flere av disse fire saksforholdene. La meg gi en forenklet beskrivelse av hver av dem.
At makt kan baseres på ressurser og alternativer var et av hovedpoengene i den første norske maktutredningen. Grunntanken er at en aktør A har makt over en annen aktør B i den grad A har kontroll over begivenheter eller gjenstander som B har interesse i. Dette åpner for interessebaserte forhandlinger og transaksjoner mellom aktørene. Inspirert av James Coleman (1973) utformet Gudmund Hernes dette i en byttemodell av maktforhold, som kan utvides til et omfattende modellapparat (Hernes 1975). I sin enkleste variant betyr dette at en lege har makt over pasienten i kraft av at hun har tilgang på behandlingstilbud og medisiner som pasienten ønsker å benytte seg av. Disse ressursene gir legen makt til å kreve at pasienten innordner seg et bestemt medisinsk regime, eksponerer sin kropp, tar medisiner regelmessig, slutter å røyke, eller skriver seg på venteliste for en bestemt behandling.
Legens makt er samtidig avhengig av de alternativer som både hun selv og pasienten har. Dersom pasienten kan gå til en annen lege og få en behandling som fortoner seg som like god eller bedre fra hennes synsvinkel, svekkes legens makt. Alternativene kan også påvirkes ut fra strategiske overveielser. Helsemyndighetene, eller grupper av leger, kan innsnevre pasientens alternativer ved hjelp av fastlegeordninger, regler om å benytte helsetjenester i lokalsamfunnet eller tilsvarende tiltak. Det vil bidra til å øke den enkelte legens makt i forhold til pasienten. Fritt sykehusvalg øker derimot pasientens makt.
Makt utøves ikke bare gjennom forhandlinger, men også gjennom overtalelse. Dette er antakelig den viktigste formen for makt i medisinen. Overtalelse gjelder for det første de oppfatninger om hvordan verden fungerer, som vi alle har. Disse oppfatningene er alltid beheftet med usikkerhet, og er dermed også gjenstand for endring. Vi er avhengige av eksperter for å danne våre oppfatninger. Medisinen har overbevist de fleste av oss om at det er en sammenheng mellom røyking og lungekreft. På den annen side har den svekket vår overbevisning om de skadelige virkninger av alkohol, men kanskje på sviktende grunnlag. Legemiddelfirmaer former legenes oppfatninger av hva som er adekvate og effektive medisiner, ofte ved hjelp av betydelig retorisk dyktighet.
Mellom lege og pasient eksisterer det normalt en kunnskapskløft. I utgangspunktet skal det være pasienten som er den ’overordnede’ eller ’prinsipalen’ i forhold til legen – mens legen er hennes ’agent’, som forventes å handle til pasientens beste, i tråd med hennes interesser. Men den asymmetriske fordelingen av kunnskap snur dette på hodet. Agenten, som sitter med kunnskapen, er også den som har størst makt (kf. Petersen 1993). Med voksende medisinsk informasjon over internett blir dette maktforholdet forrykket til pasientens fordel.
Med grunnlag i sin medisinske autoritet kan legen også påvirke pasientens normer og målsettinger. Det typiske eksemplet er medisinens overtalelsesevne når det gjelder vår forståelse av hva som er sunnhet og sykdom, av hva som er normalt og unormalt, og de forestillinger om et godt og riktig liv som følger av det. I svært mye forebyggende medisin er dette en viktig komponent – å overtale befolkningen eller avgrensede målgrupper til å verdsette og ønske en bestemt livsførsel, ofte en annen enn den de har nå. Disse normative synspunktene er ikke så klart utarbeidet som de medisinske oppfatningene av fakta-sammenhenger, men de er ikke mindre virksomme som implisitte perspektiver i det som fremstilles som vitenskapelig fundert medisinsk kunnskap.
Kommunikasjon og identitet
Betydningen av overtalelse har kommet inn i den samfunnsvitenskapelige forståelsen av makt i de siste tiår. Michel Foucault (1999) fremhevet hvordan det ligger makt i vår tillærte måte å snakke om fenomener på, hva han kalte for ’diskurser’. Pierre Bourdieu (1991) har pekt på betydningen av at noen behersker hvordan andre danner seg bilder av verden, gjennom undervisning, nasjonale myter og forhold vi bare tar for gitt.
Disse momentene fremhever betydningen av kommunikasjon for maktutøvelse. Så å si all maktutøvelse er avhengig av kommunikasjon i en eller annen form, er den enn så rudimentær. For overtalelse er kommunikasjon selvsagt helt avgjørende. Dette inneholder imidlertid et paradoks. Enkle beskjeder, som i militære kommandoer, har den fordel at de er klare og oversiktlige. Det er ikke tvil om hva befalshavende ønsker utført. Men slike kommandoer har en meget begrenset appell. Få vil uten videre etterkomme beskjeden ”Kjøp Sarotex!” En mer subtil, retorisk og estetisk kommunikasjon har mye større appell. Legens lave stemme og rolige blikk har større overtalelseskraft. Særlig hvis hun er ettertenksom og empatisk, uten å tape forankringen i ekspertrollen.
Implisitt i det kommunikative forholdet ligger ikke bare effektivitet, men også hva Erving Goffman har kalt ”definisjon av situasjonen” (Goffman 1974), der poenget er at når aktører utveksler budskap, setter de samtidig en ramme for kommunikasjonen som omfatter hva som skal og hva som ikke skal snakkes om, hva som er tillatt og hva som er tabu, og hvilke over- og underordningsforhold som finnes i relasjonen. Et av hans eksempler er hvordan sykepleieren tar i mot nye pasienter på avdelingen og samtidig gjør det klart hva som er ”deres plass” i systemet (Goffman 1974:20).
I standard handlingsteori tas det vanligvis for gitt at aktører har en uproblematisk identitet. De vet hvem de er og hva de vil, og kan formulere det på en uproblematisk måte. I et maktperspektiv er dette imidlertid en urimelig forenkling. En viktig form for maktutøvelse beror nettopp på at individer ikke har klar forståelse av sine interesser, ikke makter å formulere dem, eller mangler en adekvat innsikt i sin egen situasjon. Den som kan overraske eller forvirre sine motparter har størst sjanse til å sette sin vilje gjennom. Det samme gjelder den som kan skape lammelse eller selvforakt hos andre.
I medisinen er dette problemet ikke minst kjent gjennom forskningsetikken, der det er et krav at de som deltar i forskningsprosessen skal gi et fritt informert samtykke. Men svært mange potensielle deltakere har ikke tilstrekkelig selvtillit til å treffe et selvstendig og fritt valg, eller de kan være plaget av angst og depresjon. Derfor ber de i stedet om råd fra legen, eller overlater saken fullt og helt til henne.
Forventninger og legitimitet
En av de tingene som gjør det så vanskelig å gi klare beskrivelser av maktforhold, er at makt er tett knyttet sammen med forventninger. Maktutøvere er ikke avhengige av å uttale sine krav til enhver tid, og de kan nøye seg med å kommunisere dem på indirekte måter.
Den enkleste versjonen av makt gjennom forventninger er herredømme gjennom trusler. Makthaveren har et ris bak speilet. Så lenge det er kjent at riset eksisterer og at det kan og vil bli brukt på en bestemt måte, er det ikke nødvendig å si særlig mye mer. Annet enn å statuere et eksempel fra tid til annen, for å vise hvordan det går med dem som ikke lever opp til kravene. I medisinsk behandling er nok dette unntaket snarere enn regelen. Men det er en maktform som er beskrevet i mange romaner fra en forholdsvis nær fortid, så som Ken Keysys Gjøkeredet. En oversøster kan beherske en avdeling om det er kjent at hun kan straffe med å tildele ubehagelige vakter. Overlegen kan beherske miljøet om alle vet at han har en sarkasme på lur (Løchen 1978).
Trusler kan være virksomme i maktutøvelse, men de er samtidig begrensede. For at makt skal være effektiv på lang sikt, må den være legitim, det vil si at den hviler på et sett av begrunnelser, som de underordnede godtar og slutter opp om. Max Weber (1922) pekte på betydningen av legitimitet i organisasjoner. Her vil de underordnede oftest ønske å adlyde uten å bli kommandert. Det vil si at de foregriper de ønsker som måtte finnes blant overordnede. Grunnlaget for en slik foregripelse ligger i organisasjonens mer eller mindre uttalte mål, og utformingen av roller og oppgaver innen den. Dette gjør at maktutøvelsen kan bli meget effektiv og skje nesten umerkelig. Men det har en bakside: Når signalene fra ledelsen er svake eller utydelige, vil underordnede bruke mye tid og krefter på å tolke sine oppgaver, og vil dels utarbeide fortolkninger som står i konflikt med hverandre. Hva er egentlig overlegens forventninger? Spørsmålet inviterer til rivalisering mellom ulike oppfatninger, og skaper dermed en lite effektiv maktutøvelse.
En ting er kjennskap til forventninger og normer. En annen er det forhold at betydningen av normer og regler sjelden er selvinnlysende, selv når de er tydelig uttalt. De må fortolkes. En viktig kilde til makt er derfor evnen til å få gjennomslag for bestemte tolkninger av normer og regler. Det åpner ikke bare muligheter for at egne handlinger er legitime, men gir også muligheter for å regulere hva andre kan gjøre eller ikke gjøre uten å bryte normer og hevdvunne konvensjoner. Typiske eksempler i medisinen er hva som er tilstrekkelig grunnlag for sykmelding, eller hva som skal til for å få uføretrygd. Her blander medisinske vurderinger seg med sosiale og politiske hensyn på en måte som kan bli nokså uoversiktlig.
Et annet tilfelle dreier seg om implisitt kunnskap om regler, som danner langsiktige forventninger. Kroneksemplet er forholdet mellom Stortinget og Regjeringen. Når en ser på de sakene som Stortinget får seg forelagt av Regjeringen, er det slående hvor mange som blir vedtatt av Stortinget. Det har dannet grunnlag for en nokså utbredt oppfatning av Stortinget som i hovedsak et sandpåstrøingsorgan. Men det er bare tilsynelatende tilfelle. For Regjeringen vil om mulig unngå nederlag i Stortinget. Derfor fremmer den helst saker som den vet har en sjanse til å bli vedtatt (Friedrich 1963). I medisinen kan tilsvarende mekanismer bidra til å undervurdere den makten som befinner seg hos pasienter eller hos underordnede grupper. Antakelser om behandlingsmotivasjon kan påvirke de tilbud om behandling som legen foreskriver til en gitt pasient. Krav til pleiepersonellet blir bare fremmet om en antar at de faktisk vil akseptere å utføre den gitte oppgaven.
Fra mikro til makro
Selv om forståelsen av makt har sitt grunnlag i samhandling mellom aktører, blir den mest betydningsfulle makten utøvet på makroplan, gjennom organisasjoner, institusjoner og aggregater av aktører.
Det er nokså innlysende at poenget med organisasjoner, er å øke handlingsevnen til dem som styrer dem. Organisasjoner kan ut fra én vinkel betraktes som ordninger for fordeling av makt. De er hensiktsrettede i den betydningen at de har bestemte formål som skal oppfylles. Sykehus blir bygd fordi de gjør det mulig å håndtere oppgaver som den enkelte lege ikke kan utføre alene. Profesjonsorganisasjoner blir dannet for å ivareta felles interesser. Medisinsk forskning skjer i store og diffuse nettverk som omfatter universiteter, bedrifter og ideelle organisasjoner.
Store organisasjoner blir tunge, stive og vanskelige å styre. De har utviklet seg over lang tid, som resultat av handlinger fra mange aktører på ulike tidspunkter. I den forstand kan det virke som de lever et eget liv, og utøver makt uten at det er mulig å peke på noen bestemt maktutøver. Presidenter kommer og går, men Legeforeningen består. Men det er mest på overflaten. For om institusjoner har endret seg før, vil de gjøre det igjen. Eiere, medlemmer, ledere, tillitsvalgte eller utenforstående kritikere vil påberope seg eget ansvar eller et sett av interesser og presse på for å oppnå endringer. Så selv om institusjonen ikke nødvendigvis styres av én overordnet vilje, må den ses som uttrykk for summen av ønskede virkninger fra mange forskjellige aktører.
Det samme gjelder hva vi ofte kaller for hegemonier, eller herskende tankeformer. I dagliglivet har vi en tendens til å ta velkjente tenkemåter for gitt – tingene bare ”er” som de er. Religiøse forestillinger, såvel som herskende oppfatninger av sunnhet og sykdom, normalt og unormalt, sirkulerer uten at vi tenker så mye på det. Men her igjen er det viktig å identifisere aktører og stridende parter. Omfattende tankeformer kan vanskelig opprettholdes over tid, uten at mange aktører ser det som sin oppgave å bidra til det. De utvikler teorier og ideologier, organiserer ritualer og opplæring, sprer oppdragende skrifter og skaper slagkraftige organisasjoner for å vedlikeholde dem.
I den velutviklede norske velferdsstaten er det over de siste hundre år vokst frem et omfattende medisinsk sunnhetsregime, som ikke bare omslutter borgerne fra vuggen til graven, men som en amerikansk observatør har formulert det, ”from erection to resurrection” (O’Rourke 1999). Seksualopplysning, fødselsgrupper, helsestasjoner for foreldre og barn, skolebespisning, skoleleger, PP-tjeneste, bedriftslege, fastlege og hjemmesykepleie – befolkningen omsluttes ikke bare av skreddersydde medisinske tilbud over hele livsløpet, men også av massiv medisinsk oppdragelse. Budskapet er klart: Slik er det å være sunn. Det sunne liv er det beste liv. Du skal innrette deg slik at du oppnår det sunne liv.
Men ordninger i makro kan også virke den andre veien. De organiserer ikke bare makt, men fremkaller også avmakt. Tiltak for økt styring kan føre til at styringen blir svekket. Organisasjoner blir en hindring for å oppnå det formålet de er opprettet for. Som det ble understreket i den første maktutredningen, har institusjoner lett for å bli ’pervertert’: Byråkratiene svekker sin saksbehandling til fordel for indre rutiner, markeder forfaller til oligopoler, politikken sikter mer mot kortsiktige fordeler for det enkelte parti enn mot løsninger som tjener samfunnet som helhet (Hernes 1978). Satt på spissen: Hvis sykehusene bare kunne slippe disse plagsomme pasientene, ville de endelig kunne konsentrere seg om det som skal gjøres.
I tillegg til slike indre perversjoner, blir organisasjoner og institusjoner støtt og stadig plaget av inkonsistente krav og mangelfull koordinering. Helsepolitikken og ikke minst organiseringen av sykehus gir slående eksempel på at ordninger som skal styrke handlingsdyktighet – det vil også si maktutøvelse – også kan føre til det motsatte resultatet, nemlig ineffektivitet og avmakt. Faglig medisinske hensyn står mot administrative krav, og organisasjoner blir så komplekse at det er umulig å skape effektiv styring.
Andre former for avmakt i makro følger av at mange aktører følger sine interesser hver for seg, på en slik måte at de ikke bare ødelegger for de andre, men også for seg selv. ’Bislet-effekten’ er et vanlig navn på dette: Hvis én langt foran på tribunen reiser seg for å se bedre, vil etter hvert alle bak også reise seg, og resultatet er at alle står og ingen ser bedre enn de gjorde før. Økende utdanningskrav i mange profesjoner fører ikke nødvendigvis til mer interessante arbeidsoppgaver, men bare til utdanningsinflasjon. Fler og fler må ha mer og mer kurs og etterutdanning for å gjøre omtrent det samme som før. Forebyggende helsetiltak og screening som skal avsløre forholdsvis sjeldne tilfeller, blir gjort generelle for å unngå forskjellsbehandling av enkeltgrupper, og resultatet er sløsing med ressurser og medisinsk behandling av friske mennesker.
Den motsatte formen for avmakt er det såkalte ’kollektiv handling’- problemet (Olson 1965). Aktører kan ha felles interesser i å opprette et kollektivt gode, dvs. et gode som alle nyter godt av, uansett om de har bidratt til å opprette det. Vanlige eksempler er ren luft, et fyrtårn eller en fagforening. Men så lenge det er slik at hver enkelt må være med på å betale for å få opprettet godet, vil alle ha interesse i å være gratispassasjer og la de andre bære kostnadene. Resultatet er en form for gjensidig avmakt, slik at godet ikke blir frembrakt (Hernes 1975). Et typisk eksempel er samarbeid om helsetjenester på tvers av kommunegrensene, som alle parter ville tjent på, men som ikke blir satt i gang på grunn av lokal rivalisering og tautrekking om fordeling av kostnadene.
Eksemplene på makt på makro-nivå gir grunnlag for en kort bemerkning om betydningen av ”strukturell makt”, som ble nevnt innledningsvis. Maktutøvelse skjer ofte i to trinn: først opprettes en organisasjon eller institusjon, og så utøves det makt innenfor den. Dersom en bare betrakter hvordan beslutninger treffes og utføres internt i organisasjoner kan det se ut som ”ingen” utøver makt når en betrakter den regulære virksomheten, men det er fordi en ser bort fra at organisasjonens struktur selv er et resultat av hensiktsrettede beslutninger. Likeledes er det lett å tenke seg at tenkemåter vi tar for gitt bare ”er der”, men da blir det ofte oversett hvor mye organisatorisk innsats som skal til for å opprettholde et virksomt hegemoni. På den annen side skjer det ofte at forsøk på å utøve makt ikke lykkes, fordi handlingsfeltet er for komplekst, eller fordi det viser seg umulig å koordinere hva aktører gjør.
Noen typiske prosesser i maktutøvelse
La meg avslutte med å peke på noen typiske former som maktutøvelse får, og som også bidrar til at makten blir vanskelig å forstå.
Makt oppleves på mange måter som et ubehagelig fenomen. Det gjelder både de som skal utøve den og de som blir gjenstand for maktutøvelsen. I medisinen kan urimelig maktutøvelse være et problem, men også det motsatte. Leger fraskriver seg den makten de har fordi konsekvensene kan være så store og mulighetene for kritikk og mer drastiske sanksjoner ligger ubehagelig nær. Prioritering av behandlingstilbud blir skjøvet over på politikere, og pasienter trekkes i økende grad inn i beslutninger om hva slags behandling de skal få. Noe av dette skjer fordi demokratiske normer får økt gjennomslag, mens noe reflekterer ansvarsfraskrivelse. Grensen mellom dem er ikke lett å trekke.
Når makten faktisk utøves vil vi ofte søke å tildekke eller fremstille det i et formildende skjær. Det er påfallende hvor ofte forhandlinger som grunner seg på temmelig åpne maktforskjeller, og der interesser kan stå steilt mot hverandre, likevel kan foregå i ytterst høflige og vennlige former. Det krever betydelig innsikt i fordelingen av ressurser og makt for å forstå hva som foregår under overflaten. En årsak til dette fenomenet kan selvsagt være en blanding av hykleri og kynisme. For den sterkeste part ligger det en viktig selvbekreftelse i å få sine ting gjennom uten å måtte heve stemmen eller fremsette åpne trusler. En annen mulig årsak ligger i at den enkelte situasjon med forhandlinger inngår i mer langsiktige relasjoner. Begge parter vet at de møtes igjen. Selv om det er den ene som kan diktere betingelsene nå, er det ikke gitt hvem som er i den overlegne posisjon neste gang. Og den som utnytter situasjonen nå, stiller seg i fare for å komme dårligere ut i neste runde. Da er det nærliggende å holde på formene, og gjøre gode miner til slett spill. Jeg tror et liknende mønster er nokså vanlig mellom leger og pasienter. Legen er i en overlegen situasjon, men hvis hun viser det altfor tydelig, vil pasienten meget lett komme til å sabotere hennes pålegg, og dermed undergrave legens makt.
Maktutøvelse antar også andre sekvensielle former. Vanligvis venter vi at maktutøvelse skal føre til et bestemt resultat, men i en del sammenhenger kan det være vanskelig å få øye på, fordi den planlegges på lang sikt. Maktutøvelse innebærer ikke bare å oppnå resultater, men også å bygge posisjoner, for å kunne utøve makt på et bredere grunnlag i fremtiden. En sykehusleder bruker sine ressurser til å skape lojalitet hos en del av sine ansatte. Den kan så anvendes i neste omgang for å oppnå andre formål, som å bekjempe en konkurrerende enhet eller utforme en gunstig mediestrategi. Slike sekvenser av handlinger og posisjonsbygging kan lett bli selvbegrunnende, slik at det ikke er det fremtidige resultatet som blir hovedsaken, men den følelsen av makt som følger med en styrket posisjon.
Liknende sykler kan vi se i samspillet mellom kunnskap og makt. Michel Foucault har påpekt hvordan de kan utgjøre et slags sirkulært forhold. Makt er en forutsetning for å innhente kunnskap, mens utvikling av kunnskap i neste omgang skaper grunnlag for økt makt. Dette blir eksemplifisert i Galskapens historie (Foucault 2000). Interneringen av sosiale avvikere i 1600- og 1700-tallets Europa var en forutsetning for å skille ut psykiske lidelser som en spesiell kategori av lidelser. Makten ga altså kunnskapen dens materiale. Det ble en forutsetning for fremveksten av moderne psykiatri. Men psykiatrien ga, i følge Foucault, samtidig en ny makt til legen, som fikk karakter av en allmektig far. I stedet for at de gale ble fysisk innesperret under de forferdeligste forhold, ble de nå psykisk knekket og underordnet under en allmektig legeskikkelse, som gjorde det umulig for dem å søke grunnen til sine lidelser andre steder enn hos seg selv.
Foucaults fremstilling er kontroversiell, og utvilsomt ensidig (Falkum 1999). Men den kan være en påminnelse om en av de viktigste sidene ved medisinens makt. Medisinen skal tjene dem som lider, men kan i stedet komme til å invadere individene og bruke dem for egne formål.
Referanser
Bourdieu, Pierre (1991): Language and Symbolic Power. Cambridge: Polity Press.
Coleman, James (1973): The Mathematics of Collective Action. London: Heinemann.
Elster, Jon (1989): Nuts and Bolts for the Social Sciences. Cambridge: Cambridge University Press.
Engelstad, Fredrik (1999a): ”Maktbegrepet etter Max Weber”, i F. Engelstad (red.): Om makt. Teori og kritikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal.
Engelstad, Fredrik (1999b): ”Fra handling til struktur – tur/retur?”, i F. Engelstad (red.): Om makt. Teori og kritikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal.
Falkum, Erik (1999): ”Asylets historie – historien om ’den store innesperringen?”, Tidsskrift for Den norske lægeforening 119:4519-4523.
Foucault, Michel (1999): Diskursens orden. Oslo: Spartacus.
Foucault, Michel (2000): Galskapens historie. 2. utg. Oslo: De norske bokklubbene.
Friedrich, Carl (1963): Man and his Government. New York: McGraw-Hill.
Goffman, Erving (1974): Vårt rollespill til daglig. Oslo: Dreyer.
Hernes, Gudmund (1978): ”Makt, blandingsøkonomi og blandingsadministrasjon”, i Gudmund Hernes (red.): Forhandlingsøkonomi og blandingsadministrasjon. Oslo: Universitetsforlaget.
Hernes, Gudmund (1975): Makt og avmakt. Oslo: Universitetsforlaget.
Haavind, Hanne (1982): "Makt og kjærlighet i ekteskapet", s. 138-171, i Runa Haukaa, Marit Hoel og Hanne Haavind (red.): Kvinneforskning: Bidrag til samfunnsteori. Oslo: Universitetsforlaget.
Løchen, Yngvar (1978): "Mer om makt og avmakt", s. 47-96, i J.A. Seip, Y. Løchen og B. Halsaa Albrektsen: Hva er makt? Søkelys på studiet av makt og Maktutredningen. Oslo: Universitetsforlaget.
Olson, Mancur (1965): The Theory of Collective Action. Cambridge: Harvard University Press.
O’Rourke, P.J. (1999): Eat the Rich. New York: Picador.
Petersen, Trond (1993): "The Economics of Organization. The Principal-Agent Relationship", Acta Sociologica 36:277-293.
Shapiro, Ian (2001): ”Power and Democracy”. Upublisert manuskript, Yale University.
Søbye, Espen (2001): ”Maktutredningen – en gravsang for fornuften?”, Samtiden 4:4-21.
Weber, Max (1922): Wirtschaft und Gesellschaft. Tübingen: J.C.B. Mohr (Paul Siebeck).