Rolv Mikkel Blakar, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo
Innleiing – om tema og perspektiv
Da eg skulle halde innlegget mitt i serien om makt og medisin, oppdaga eg at eg hadde fått tildelt og, i ei rask telefonsamtale, akseptert ein tittel som var ganske så meiningslaus. Men den forvirrande tittelen – ”Språk og makt i et medisinsk perspektiv” – ga eit pedagogisk sett ypparleg utgangspunkt for nokre generelle refleksjonar som vil kunne fungere klargjerande i ein typisk tverrfagleg kontekst som denne serien om makt og medisin. For mange virkar det forvirrande at ei rekke omgrep i psykologi og samfunnsvitskap på den eine sida er uttrykk for eit emne eller tema som vi studerer og etablerer kunnskap om og på den andre sida er uttrykk for eit perspektiv som vi nyttar for å kaste lys over og forstå ulike sosiale fenomen – inklusive fenomenet sjølv. Omgrepet kommunikasjon er prototypisk i så måte. I psykologi generelt og i sosialpsykologi spesielt, utgjer kommunikasjon eit av dei mest sentrale tema, eit tema det har vore forska mykje på og utvikla ulike teoriar om. På den andre sida utgjer kommunikasjon eit av dei flittigast brukte perspektiv når ein innanfor psykologi skal forstå og forklare ulike sosiale fenomen, situasjonar og hendingar. Når (sosial)psykologen skal analysere t.d. samhandling og sosiale relasjonar mellom pasient og lege, vil kommunikasjonsperspektivet sannsynlegvis vere det mest nærliggjande å legge til grunn. Eit anna illustrerande døme er omgrepet kjønn, eit omfattande og sentralt tema i psykologi og samfunnsvitskap. Men kjønn kan også utgjere eit fruktbart analytisk perspektiv, t.d. i analysar av maktrelasjonar i medisin.
Som språkpsykolog og kommunikasjonsteoretikar kan eg legge til grunn både eit språkpsykologisk og eit kommunikasjonsteoretisk perspektiv og som sosialpsykolog kjenner eg maktperspektivet. Ut frå desse analytiske perspektiva kan eg kaste lys over og bidra til å forstå sosiale fenomen som t.d. medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon. Men sjølv om eg hadde vore medisinar og hatt den nødvendige faglege kompetanse, tvilar eg på om det hadde vore fruktbart å analysere språk og makt i eit medisinsk perspektiv, slik den opprinnelege tittelen inviterte til.
Både fordi sosiale fenomen, som i vårt tilfelle medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon, er flyktige og situasjonsavhengige fenomen som ikkje lar seg gripe og forstå utan gjennom eit bestemt perspektiv, og fordi psykologiske og samfunnsvitskaplege omgrep er doble på den måten at dei representerer både fenomenet og perspektivet, er det tvingande nødvendig at vi er eksplisitte og tydelege med omsyn til kva for perspektiv vi legg til grunn. Dette er hovudgrunnen til at det er så avgjerande at psykologi og samfunnsvitskap kontinuerleg er kritisk sjølvreflektert om sine eigne perspektiv og ståstader (Nafstad 2002; 2003).
Med desse generelle refleksjonane om avgrensing av tema og valg av perspektiv i ei typisk tverrfagleg kontekst som bakgrunn, vil eg berre slå fast at mitt tema vil vere medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon, og da analysert ut frå eit kommunikasjons- og maktperspektiv. I denne analysen vil eg også avgrense meg til å analysere det medisinske språket og legens språkbruk i forhold til ”folk flest” generelt og pasienten spesielt. Med andre ord drøftar eg ikkje det medisinske fagspråket eller den vitskapelege nomenklaturen som medisinarane nyttar når dei diskuterer faglege og vitskapelege spørsmål seg i mellom. For ikkje å verte misforstått må det presiserast at det at fagfeller i kommunikasjonen seg i mellom nyttar fagspråk som andre ikkje forstår, ikkje har noko med maktspråk å gjere. Slike interne fagspråk er tvert i mot nødvendige for å gripe og formidle det som vert avdekt gjennom det faglege og vitskapelege arbeidet. Slik sett kan ein seie at fagspråk fungerer emansipatorisk. Det er når eksperten eller fagpersonen – i vårt tilfelle medisinaren og legen – samhandlar med andre at det sosiale maktperspektivet vert særleg relevant.[45]
Kommunikasjon, makt og avmakt
Kommunikasjon kan utgjere eit fruktbart perspektiv for å forstå menneskeleg samhandling, sosiale relasjonar og roller, som legerolla og samhandling mellom pasient og lege. Men altfor ofte vert kommunikasjonsomgrepet nytta lausleg og udefinert og da fungerer det nesten utelukkande tilslørande. For å fungere analytisk fruktbart må kommunikasjonsomgrepet avgrensast frå relaterte omgrep som sosial samhandling, atferd, informasjon, osv. Kommunikasjon kjem opprinneleg frå latin, av ”communicatio”, som tyder å gjere kjent eller gjere felles. I det følgjande vert kommunikasjon definert som intendert handling for å gjere noko kjent for bestemte andre (Rommetveit 1974; Rommetveit og Blakar 1979; Blakar 1984). Ein slik definisjon er fruktbar ved at den opnar for mange analytisk interessante spørsmål: Kva er det pasienten ynskjer å gjere kjent for legen? Oppfattar og forstår legen det pasienten intenderer å gjere kjent? Kva var det legen ikkje oppfatta av det pasienten ville formidle, og kva var det legen mottok av informasjon utan at pasienten hadde intendert å gjere det felles? Kva er det som har svikta når pasienten misforstår dei instruksjonar han eller ho får av legen? osv. Rimeleg god kommunikasjon er ein føresetnad for effektiv og vellykka behandling og svikt i kommunikasjonen kan vere direkte katastrofalt for pasienten. Med utgangspunkt i slike analytiske spørsmål er det lett å innsjå at kontroll og makt representerer sentrale dimensjonar for å forstå den sosiale situasjonen som pasient og lege samhandlar innanfor og den sosiale relasjonen som forholdet mellom pasient og lege utgjer.
I denne seminarserien er det andre som med større autoritet (les gjerne makt) kan avgrense og definere maktomgrepet. Likevel må eg tillate meg to kommentarar, ein generell og ein spesifikk, til sjølve maktomgrepet. Det er ein tankevekkjande observasjon at det vert snakka ofte og mykje om makt og sjeldan og lite om avmakt. Ordet ”makt” er ikkje overraskande med i tittelen til samtlege foredrag i denne seminarserien om makt og medisin. Ordet ”avmakt” er derimot ikkje med i ein einaste tittel.[46] Dette ville vore heilt uproblematisk dersom makt-avmakt var ein dikotomi på line med tung-lett, lang-kort, ung-gammal, osv. Men slik er det ikkje. Avmakt er noko anna og mykje meir enn fråvêr av makt. Og makt er sjølvsagt noko heilt anna enn berre fråvêr av avmakt. Og i sosiale relasjonar og situasjonar er ikkje makt fordelt etter noko enkelt og eintydig mønster. Det finst sosiale situasjonar og relasjonar der båe (alle) partar opplever avmakt, så vel som situasjonar og relasjonar der båe (alle) opplever rimeleg grad av kontroll og makt. Og sjølvsagt finst det mange asymmetriske situasjonar der den eine parten har makt og den andre opplever avmakt. Derfor er avmaktomgrepet eit like nyttig analyseomgrep som maktomgrepet. Og eg vågar den påstand (sjå utdjuping nedanfor) at når ein skal analysere og forstå medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon, er avmaktomgrepet minst like fruktbart som maktomgrepet. Og det gjeld ikkje berre når vi fokuserer på pasienten si rolle. Også legen - i si ofte påståtte (all)mektige rolle, opplever sannsynlegvis ikkje sjeldan avmakt i språkbruks- og kommunikasjonssituasjonar.
Når ein analyserer makt og maktrelasjonar slik det kjem til uttrykk i språk og kommunikasjon, vert ein umiddelbart konfrontert med spørsmålet om maktutøvinga var intendert eller ikkje. Hugs at eg definerte kommunikasjon som intendert handling om å gjere noko felles eller kjent for bestemte andre. Likevel har eg i mine analysar av makt i språk og kommunikasjon (Blakar 1971; 1973; 1979a; 1996) funne det mest fruktbart å ta utgangspunkt i konsekvensen og i liten utstrekning stilt spørsmålet om maktutøvinga har vore intendert eller ikkje. Når språket vårt framstår som eit sterkt maktmiddel for mannens interesser samanlikna med kvinnas ved at det konsekvent er mannens perspektiv som er avspegla i og gjennom språket[47], er det meiningslaust å spørje om dette er intendert. Her er det konsekvensen som er avgjerande. Sjølvsagt er det formildande, ikkje minst etisk, at legen ikkje meinte det. Men for pasienten gjer det neppe store skilnaden om legen intenderte det eller ikkje når pasienten opplever legen som arrogant maktutøvande i pasient-lege kommunikasjonen. Derfor vil det også i maktorienterte analysar av medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon vere grunn til å legge vekt på konsekvens framfor intensjon.
Medisinens språk – eit maktspråk?
Gjennomførde vi ein gallup der vi spurde om medisinens språk og legens språkbruk, utgjer eit maktspråk, er eg rimeleg viss på at svaret ville verte eit eintydig og rungande ja. I mine etterkvart omfattande analysar av språk og makt gjennom meir enn 30 år, har eg identifisert og avsløra ei rekke maktspråk. Det medisinske språket og legens språkbruk har eg imidlertid aldri brukt som døme på maktspråk. Som vi skal sjå, det er ikkje utan grunn. Sjølvsagt har legerolla status og legen makt på ulike måtar. Men det vil ikkje seie det same som at det medisinske språket er eit maktspråk.
Nokre typiske maktspråk i den norske språkfloraen som eg har analysert nærare, er t.d. avisspråk (jfr. Aftenpostens ”nøytrale” språkbruk som etter eige utsegn skal gje bakgrunn for eigne meiningar) (Blakar 1979b), politikarspråk (Blakar 1972a), reklamespråk (Blakar 1973), mannsspråk eller mannssamfunnets språk (Blakar 1971; 1975; 1996) og riksmålets eller bokmålets maktposisjon samanlikna med alle andre dialektar og sosiolektar (Blakar 1972b). Men det maktspråket som eignar seg kanskje best som samanlikningsgrunnlag i ei første tilnærming til spørsmålet om det medisinske språket representerer eit maktspråk, er eit anna spesialisert fagspråk, nemleg oljespråket. Fordi Norge er svært ung som oljenasjon har vi kunna fylgje utviklinga av det teknologisk og økonomisk orienterte oljespråket, eit språk som ganske umiddelbart vart eit mektig maktspråk. Ingen TV-journalist avbraut oljebransjens ekspertar når dei la ut med sine mange spesialuttrykk, uforståelege for folk flest. Men lagnaden, særleg i form av den forferdelege Alexander Kielland ulykka, førte til oljespråkets fall som maktspråk (Blakar 1996). Etter Alexander Kielland kunne ein nesten synast synd på oljeekspertane når journalistane på vegne av oss TV-sjåarar fillerista dei for å finne ut kva som låg bak alle dei fine angloamerikansk inspirerte teknologiske faguttrykka. Det medisinske språket har aldri vore eit maktspråk på line med oljespråket.[48]
Det er fleire grunnar til at det medisinske språket og legens språkbruk ikkje har utvikla seg til og/eller ikkje har fått utvikle seg til eit typisk maktspråk. Men før eg ser nærare på nokre av desse forholda, skal eg kort kommentere kvifor det i utgangspunktet er lett å tru at det medisinske språket er eit maktspråk. Det er sjølvsagt fordi legen har ei statusrolle og på ulike måtar utøver makt. Og det er nærliggjande å trekke den konklusjon at ein person med status og makt automatisk brukar maktspråk. Men så enkelt er det nok ikkje. Det er heldigvis ikkje uvanleg at personar med status og makt brukar språket på demokratiske og likeverdige måtar heilt utan innslag av språkleg maktbruk. Relasjonane mellom språkbrukaren (t.d. legen) og språket er komplekse, og det er til og med rimeleg lett å finne døme på mektige personar som er språkleg avmektige.
Med legens posisjon in mente, er det klart at det medisinske språket kunne ha utvikla seg til eit arrogant maktspråk på line med det teknologisk og økonomisk orienterte oljespråket. Når det medisinske språket ikkje har utvikla seg til og/eller ikkje har fått høve til å utvikle seg til eit maktspråk på line med oljespråket i sine velmaktsdagar, er det ei rekke ulike forhold som har bidratt til det. Nokre av desse forholda skal kort kommenterast: For det første, som eg skal kome tilbake til i analysen av pasient-lege kommunikasjon nedanfor er legen totalt avhengig av rimeleg god kommunikasjon for å ha den minste sjanse til å lykkast i arbeidet sitt. Og i motsetning til oljeindustriens ekspertar som i oljenasjonens første fase kunne sikre sine interesser ved å overkøyre både statsmakter og media med sitt uforståelege økonomisk-teknologiske maktspråk, er legen i sin kommunikasjon med pasienten avhengig av å forstå og verte forstått. Under slike vilkår er eit maktutøvande fagspråk av den type oljeekspertane slo seg fram med totalt kontraproduktivt. Noko dei fleste legar raskt vil innsjå.
For det andre, som profesjon og vitskap har medisin – ikkje minst for å sikre finansiering av medisinens eiga utvikling og forsking – stått i fremste rekke når det gjeld informasjons- og opplysningsarbeid og popularisering. Dette er sjølvsagt heller ikkje forhold som fremmar utvikling av eit typisk maktspråk. For å nå fram med informasjon og opplysning er ein heilt avhengig av å kommunisere på premissane til den/dei ein vil nå fram til. Det komplekse forholdet mellom språk og språkbrukar viser seg på nytt ved at fagleg autoritative og eventuelt mektige informantar slett ikkje treng bruke maktspråk.[49] Og i motsetning til politikarar, som ikkje sjeldan utøver reint maktmisbruk ved å bruke språket til å tilsløre og tildekke, er det mitt bestemte inntrykk at legar flest gjer sitt beste for å bruke språket slik at dei vert forstått.
For det tredje, i mindre utstrekning enn mange andre fag har medisin fått lov til å vere i fred og utvikle seg berre på sine eigne premissar. ”Alle” – ikkje minst media – har stilt krav om kontinuerleg å vere ”oppdatert” når det gjeld medisinsk kunnskap. Media har til og med utvikla sine eigne ekspertar eller tolkar som har trengt inn i medisinen sitt interne faglege vokabular. Det har derfor ikkje vore lett for medisin å gøyme seg bak eit ugjennomtrengjeleg og uforståeleg fagspråk.[50] Medisinarane har vore mellom dei mest aktive fag og profesjonar i media (jfr. medisinens vilje og evne til å opplyse og informere), men journalistane har i liten utstrekning fungert som passive mikrofonstativ for medisinarane på den måten vi kunne observere at det mektige oljespråket i si tid fekk operere (Blakar 1996). Snarare tvert i mot, medisinarane har vorte avkravd forståelege forklaringar og framstillingar.
Endeleg er det det vesentlege forholdet at det medisinske språket aldri har fått monopol på kva for perspektiv som skal leggast til grunn for å forstå dei tema medisinen er opptatt av i si samhandling med pasienten og samfunnet. Det er typisk for utprega maktspråk at dei tilriv seg eller får monopol på perspektiv, kva for perspektiv som vert lagt til grunn og ikkje minst kva for perspektiv som vert ignorert eller stengt ute når det gjeld å gripe og forstå det området dei er meint dekke. Mannens eller mannssamfunnets språk er i så måte typisk. Der mann og kvinne potensielt sett vil kunne ha ulike perspektiv er det nærmast utan unntak mannens perspektiv som har fått gjennomslag i språket (Blakar 1971; 1975; 1996). Og oljespråket vart eit utprega maktspråk nettopp fordi teknologi og økonomi monopoliserte perspektivet. Andre potensielle interesser som naturvern og fiskeri slapp i det heile ikkje til i oljespråket i den første hektiske oljealderen – før dei store ulykkene. Men medisinen har aldri lykkast i – truleg heller aldri forsøkt – å monopolisere perspektivet innanfor sitt interesseområde. Sjølv om den alternative medisinen kanskje vil hevde det motsette, har det alltid vore ei rekke andre perspektiv enn det medisinske og dermed ei rekke andre stemmer i diskusjonen av tema som helse og sjukdom. Nettopp det å monopolisere og avgrense perspektiva i språket som skal gripe bestemte tema eller område er eit avgjerande kjenneteikn ved maktspråk.
Før vi oppsummerande konkluderer med at det medisinske språket og legens språkbruk neppe kan karakteriserast som maktspråk, er det to forhold som kort skal kommenterast: For det første, i ein stor og mangslungen profesjon som den medisinske finst det enkelte (kanskje til og med ganske mange) som brukar eller til og med misbrukar det medisinske språket som maktmiddel, til og med på arrogante og undertrykkjande måtar. Men det at enkelte brukarar (i vårt tilfelle enkelte legar) misbrukar språket som maktmiddel – slike personar finst dessverre i alle fag og profesjonar – fører sjølvsagt ikkje til at vi kan konkludere med at det aktuelle språket (i vårt tilfelle det medisinske språket) utgjer eit maktspråk. For det andre, i større utstrekning enn dei fleste andre fag og disiplinar har medisinarane engasjert seg i den generelle offentlege samfunnsdebatten og uttala seg med autoritet om mangt og mykje, mange vil hevde at dei uttalar seg med autoritet om mykje som medisinen ikkje gjev dei særskilt kunnskap om eller innsikt i. Poenget i vår samanheng er at i slike situasjonar nyttar medisinarane i liten eller ingen utstrekning det medisinske språket. Tvert i mot, dei nyttar oftast det vanlege, daglegdagse språket på ein enkel, men tydeleg måte. For å ta eit nærliggjande konkret eksempel: Ein av initiativtakarane til dette seminaret, Per Fugelli, fekk i vinter ta eit oppgjer med utstyrshysteriet til dei norske OL-deltakarane (amerikansk mjølk tappa på norske Tine-kartongar, osv.) i beste sendetid i båe TV-kanalar. Dette oppgjeret gjennomførde han i eit enkelt og lettfatteleg, men poengtert og engasjert vanleg språk. Mange av oss kunne nok irritere oss over hysteriet rundt dei norske OL-deltakarane, men typisk nok var det ein medisinar som tok saka opp med tyngde i media. Fagleg sett kunne det like gjerne vore ein psykolog, ein pedagog, ein sosiolog, ein fysioterapeut, ein politikar, ja, i prinsippet ein ”kven som helst” som sette dette problemet på dagsorden. Men typisk nok, som så ofte var det ein medisinar. Poenget i vår samanheng er at dette ikkje impliserer at medisinarane disponerer eit maktspråk. Det dette viser er at dei nyttar sin faglege autoritet og status – enkelte vil seie at dei overutnyttar eller til og med misbrukar – sin status for å sleppe til med sine synspunkt. Men når dei framfører synspunkta sine, ofte med stor autoritet, gjer dei det som oftast i eit vanleg språk og ikkje gjennom ei form for medisinsk maktspråk. Uttrykt på ein annan måte, i slike tilfelle er det språkbrukarens (dvs. medisinarens) status, autoritet og eventuelle makt som gjev gjennomslag og ikkje språket.
Pasient-lege kommunikasjon: Ansvar og avmakt
Når eg har undervist legar og medisinstudentar i kommunikasjon, har eg alltid opna med å slå fast at sjølv om eg ikkje er medisinar og derfor ikkje kan lære dei noko nyttig i medisin, be eg likevel slett ikkje om unnskyldning for at eg tar nokre timar av deira stramme program. For uansett kor avanserte instrument og effektive medisinar legane får å hjelpe seg med, kjem vi ikkje forbi at den menneskelege kommunikasjon alltid vil utgjere eit av legens mest grunnleggjande og viktige hjelpemiddel – sannsynlegvis det viktigaste. Fordi det dei seinare år har kome ein voluminøs litteratur om pasient-lege kommunikasjon, skal eg her avgrense meg til nokre kommentarar ut frå eit makt-avmaktperspektiv. Pasient-lege kommunikasjon er mellom dei mest avgjerande, men samtidig av dei mest sårbare samhandlingssituasjonar det moderne mennesket er involvert i. Svikt i kommunikasjonen mellom pasient og lege kan få dei mest fatale fylgjer. I utgangspunktet er dette ein sterkt asymmetrisk relasjon der pasienten er heilt avhengig av legen og der det er legen som har kontroll og disponerer dei aktuelle hjelpe- og virkemiddel som pasienten har behov for. Likevel er eg i tvil om maktomgrepet er særleg veleigna og relevant for å kaste lys over det som foregår i pasient-lege kommunikasjon. Derimot er eg overtydd om at avmaktperspektivet vil vere fruktbart når det gjeld å forstå pasient-lege kommunikasjon, og da ikkje berre ut frå pasienten si rolle.
I analysar av pasient-lege kommunikasjon, t.d. i analysar av svikt og mangelfull kommunikasjon, er det eit par andre forhold som er minst like vesentlege som sjølve kommunikasjonen. Det er for det første situasjonen eller økologien som pasientens samhandling med legen foregår innanfor. For det andre er den sosiale relasjonen mellom pasient og lege. Kommunikasjon foregår alltid innfelt i ei konkret situasjonell og relasjonell ramme og vert i stor utstrekning definert av denne. I utgangspunktet er det langt frå opplagt at den ramma pasient-lege kommunikasjon foregår innanfor fremmar god kommunikasjon. Den sosiale relasjonen er kompleks med ein ofte nervøs og angstfylt pasient som møter ein ukjent lege. Situasjonen som pregar eit legekontor er ofte hektisk, med kø på venterommet, telefonar som ringer, legesekretæren som avbryt med beskjedar, legen som noterer eller skriv på PC, osv. Alt dette er faktorar som ikkje fremmar og lettar kommunikasjonen for den hjelpsøkande pasienten som er i ein for seg relativt ukjent og uvanleg situasjon. Kommunikasjon, ikkje minst om vanskelege, vesentlege og personlege ting, krev tillit, gjensidig tillit. Men det å etablere tillit krev tid og ro, noko ramma for pasient-lege kommunikasjonen sjeldan gjev. For å seie det forsiktig: I utgangspunktet er ikkje situasjonen optimal med sikte på tett og god kommunikasjon.
Sjølv om pasient-lege relasjonen i utgangspunktet er sterkt asymmetrisk, er det avgjerande å vere klar over og legge til grunn i kommunikasjonen at det dreiar seg om eit møte mellom to ekspertar. Legen er sjølvsagt medisinsk ekspert. Men pasientens ekspertise er like uomtvisteleg og nødvendig. Han eller ho er ekspert på sin eigen livssituasjon, på sitt eige problem, på si eiga liding. Utan at dei to ekspertane møtest gjennom gjensidig kommunikasjon vil det vere vanskeleg å stille rett diagnose og kome fram til optimal behandling. Båe vil vere avhengig av å få informasjon frå den andre. Kommunikasjon mellom ekspertar er ikkje
enkelt og stiller mellom anna krav om gjensidig respekt. Det stillest i det heile ei rekke krav til deltakarane i ei kommunikasjonshandling for at kommunikasjonen skal verte vellykka. Kommunikasjon krev t.d. både vilje og evne hos båe partar til å desentrere og ta den andre sitt perspektiv og egosentrisme frå den eine eller båe si side vil representere eit vesentleg hinder for god kommunikasjon. Dette er generelle føresetnader som gjeld for all kommunikasjon, men som det sjølvsagt er særleg viktig å oppfylle i livsviktige situasjonar som pasient-lege kommunikasjon.
Normalt i kommunikasjon vil båe (alle) deltakarane ha eit rimeleg likeleg fordelt ansvar for å tilfredsstille dei krav som stillest til deltakarane i kommunikasjonsprosessen. Slik vil det imidlertid ikkje vere i den spesielle pasient-lege kommunikasjonen. For pasienten vil som vi har sett ofte vere i ein situasjon der det vil vere både urealistisk og urimeleg å vente at han eller ho maktar å ta ansvar for kommunikasjonen. To av dei viktigaste føresetnadene for vellykka kommunikasjon er at den som snakkar (avsendar) har både vilje og evne til å snakke på premissane til den andre (mottakar) og at den som er mottakar har både vilje og evne til å lytte og forstå på premissane til den som snakkar[51]. Sjølv om pasienten er aldri så motivert for både å snakke og lytte på legens (altså den andres) premissar, er det lett å verte egosentrisk i ein for pasienten ukjent og stressande situasjon prega av angst og usikkerheit. Pasient-lege kommunikasjon er altså karakterisert av at alle krav i situasjonen om å endre og forbetre kommunikasjonen i utgangspunktet må stillast til legen. Til pasienten er det i den aktuelle situasjonen ikkje rimeleg å stille krav. I så måte liknar situasjonen på vaksnes kommunikasjon med små barn. Det vil vere urimeleg å forvente at små barn skal makte å desentrere og ta den vaksne sitt perspektiv. Det er den vaksne som må desentrere og snakke og lytte på barnets premissar.
Det er i utgangspunktet lett å forstå at pasienten i pasient-lege kommunikasjon ofte vil vere i ein avmaktsituasjon. Men legens situasjon i kommunikasjonen er heller ikkje enkel: På den eine sida veit legen at optimal framdrift i diagnose og behandling er heilt avhengig av god pasient-lege kommunikasjon. På den andre sida veit legen – bør legen vite – at i den aktuelle situasjonen kan det vanskeleg stillast krav til pasientens kommunikasjon. Krav om endring i og forbetring av kommunikasjonen vil primært måtte vere legens ansvar. Ikkje minst gjeve det tids- og arbeidspress som legen ofte arbeider under, representerer dette derfor ein kommunikasjonssituasjon som sannsynlegvis også for legens del lar seg forstå vel så godt ut frå eit avmaktperspektiv som ut frå eit maktperspektiv. Men sjølvsagt, det dreiar seg om ei heilt anna og langt mindre dramatisk form for avmakt for legen enn for pasienten – der det bokstaveleg tala kan stå om livet dersom ikkje kommunikasjonen med legen fungerer.
La meg avrunde denne analysen med to spesielle utfordringar i pasient-lege kommunikasjon, den eine frå kommunikasjonsprosessens innleiande fase når legen er opptatt av å utvikle sine hypotesar og stille si diagnose, den andre frå den avsluttande fasen når legen skal gje pasienten råd og rettleiing omkring behandlinga. Når vi lyttar til og tolkar det vi høyrer, tolkar og forstår vi ut frå bestemte implisitte, usagte, tatt for gitte premissar. Det gjeld også for legen når ho eller han lyttar til og fortolkar det pasienten seier. I ein situasjon der legen kvar halvtime eller kanskje til og med kvart kvarter møter ein ny pasient som legg fram sine problem, sine symptom, sin livssituasjon og si liding, vert eit i utgangspunktet så overordna og abstrakt forhold som legens menneskesyn avgjerande for korleis det pasienten seier vert tolka og forstått. Sosialpsykologen Nafstad (2002; 2003) har vist at vestens psykologi og samfunnsvitskap ofte a priori tar for gitt og legg til grunn eit perspektiv på mennesket som egoistisk og rasjonelt kalkulerande. Andre alternative menneskesyn, som at mennesket også er altruistisk og prososialt og tar ansvar for det sosiale fellesskapet har langt mindre gjennomslag. Dersom også legen legg dette menneskesynet til grunn for si fortolking av det pasienten seier, vil det nødvendigvis resultere i at legen relativt sett altfor ofte legg til grunn som usagt premiss at pasienten vil oppnå fordelar, vil vri seg unna ansvar, er hypokonder, osv. Ei alternativ hypotese basert på eit ganske anna menneskesyn, er at rolla som pasient og hjelpelaus er ei ubehageleg og negativt lada rolle som vi prøver å unngå så lenge som mogleg. Ikkje før det er tvingande nødvendig definerer vi oss som pasient og oppsøker lege. Dette er sjølvsagt ytterpunkt på ein skala. Men for pasienten er det heilt avgjerande at legen er kritisk sjølvreflektert på sitt eige menneskesyn, slik at ho eller han ikkje ureflektert tolkar det pasienten seier ut frå eit implisitt tatt for gitt menneskesyn. Dersom legen tolkar det pasienten seier ut frå eit menneskesyn som ikkje er dekkjande for den aktuelle pasienten, vil det i verste fall kunne dreie seg om eit vesentleg maktovergrep.
I den andre enden av kommunikasjonsprosessen, når legen har stilt diagnosen og bestemt seg for behandlingsopplegg, da kjem problemet med å forklare og gje råd på ein slik måte at pasienten fylgjer opp på ein adekvat måte (compliance). Også denne fasen har vist seg å representere store kommunikasjonsproblem. Overraskande ofte har i utgangspunktet tilsynelatande enkle instruksjonar om t.d. når og kor ofte pasienten skal ta bestemte medisinar, vist seg å føre til misforståing og dermed feilbehandling. Det kviler derfor eit spesielt ansvar på legen om å sjekke at pasienten har forstått og forstått adekvat dei instruksjonar som har vorte gjeve. Det å bruke litt ekstra tid i denne fasen for å kontrollere at pasienten virkeleg har forstått, er sannsynlegvis ei god investering. Og legen bør innsjå og ta omsyn til at for mange pasientar sit det langt inne å stille spørsmål ved legens forklaring og/eller innrømme at ein ikkje heilt har forstått forklaringa.
Avslutning
Med utgangspunkt i språkpsykologi, kommunikasjonsteori og generell sosialpsykologi har vi analysert enkelte sider ved medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon. Makt og ikkje minst avmakt har utgjort den sentrale dimensjonen. Den medisinske vitskapen med sin teknologisk orienterte kunnskap er prestisjetung og mektig, og den medisinske profesjonen med si allsidige legerolle har makt og prestisje. Dette er sosialpsykologisk sett rimeleg udiskutabelt, og skuldast i siste instans det enkle faktum at før eller seinare vert vi alle (i alle fall dei fleste av oss) avhengig av medisinsk hjelp. I slik avhengigheit ligg sjølvsagt meir enn ein kime til makt. På den andre sida har desse relativt enkle analysane vist at maktperspektivet har sine klare grenser når det gjeld så sentrale forhold som medisinsk språkbruk og pasient-lege kommunikasjon. Fråvêr av makt og til og med avmakt kan vere like fruktbare analytiske utgangspunkt for å forstå ulike sider ved det komplekse og ofte subtile samspelet mellom medisin og ”folk flest” generelt og legen og pasienten meir spesielt.
Referansar
Blakar, R.M. (1971): ”Kan mannssamfunnet sprengjast utan språkrevolusjon?” Syn og Segn 77:550-561.
Blakar, R.M. (1972a): ”Språket som maktmiddel eller avsendaren som aktiv skapar”, Tidsskrift for Samfunnsforskning 13:199-200.
Blakar, R.M. (1972b): ”Det voldtatte “fjøsspråket” eller jenta som kom “fra Benklærnes i Lobenet”, Mål og Makt 2, nr. 3/4, 2-13.
Blakar, R.M. (1973): Språk er makt. Oslo: Pax.
Blakar, R.M. (1975): “How the sex roles are represented, reflected and conserved in the Norwegian language”, Acta Sociologica 18:162-173.
Blakar, R.M. (1979a): “Language as a means of social power”, s.131-169, i J.L. Mey, (red.): Pragmalinguistics: Theory and Practice, Vol. 85, Series Janua Linguarum. The Hague: Mouton.
Blakar, R.M. (1979b): ”Avisspråk og skaping av sosiale realitetar”, Pressens Årbog 17, 85-101.
Blakar, R.M. (1984): Communication: A social perspective on clinical issues. Oslo: Universitetsforlaget og New York: Columbia University Press.
Blakar, R.M. (1992): “Towards an identification of preconditions for communication”, s. 235-252, i A.H. Wold (red.): The dialogical alternative: Towards a theory of language and mind. Oslo: Scandinavian University Press.
Blakar, R.M. (1996): Språk er makt. (Ny og utvida utgave.) Oslo: Pax.
Nafstad, H.E. (2002): ”Solidarity and ideology: On the interplay between psychology’s understanding of the individual and ideologies in society”, Paper presented, Bolton Institute, Discourse Unit, Bolton, England, October 17th 2002.
Nafstad, H.E. (2003): “The neo-liberal ideology and the self-interest paradigm as resistance to change”, Journal of Radical Psychology 3, nr. 1:3-21.
Rommetveit, R. (1974): On message structure. London: Wiley.
Rommetveit, R. og R.M. Blakar (red.) (1979): Studies of language, thought and verbal communication. London: Academic press.
[45] Fordi det er gjennom språket vi grip og forstår, ja, delvis konstituerer røyndommen (Blakar 1996) må det understrekast at det også er svært interessant å analysere ein vitskap sitt fagspråk eller nomenklatur nettopp ut frå eit maktperspektiv. Slike analysar fortel mykje om kva for perspektiv som har fått gjennomslag i faget og kva for perspektiv som ikkje har vorte tatt opp eller til og med har vorte stengt ute (Nafstad 2002; 2003).[]
46 Her må eg understreke at eg berre har sett titlane i programmet for seminaret. Andre enn underteikna kan ha endra tittelen på sitt skriftlege bidrag etterpå.[]
47 Jfr. ord og uttrykk som formann, fylkesmann, lagmann og dermed kvinneleg formann, kvinneleg fylkesmann, kvinneleg lagmann, osv. og at vi har ordet yrkeskvinne, medan ordet yrkesmann knapt er tenkeleg. For grundige analysar av korleis språket på ulike måtar utgjer eit virke- og maktmiddel for mannen samanlikna med kvinna, sjå ”Språk er makt” (Blakar 1996).[]
48 Nesten legendarisk er den daverande olje- og energiministeren si språkleg uttrykte maktarroganse da han kategorisk slo fast frå Stortingets talarstol at det er meir sannsynleg at norske kvinner vil føde kinesiske barn enn at vi vil få ei utblåsing – den gongen heitte det sjølvsagt ”blow out” – i Nordsjøen.[]
49 Det er grunn til å tru at det optimale er informantar med autoritet som er lyttande og likeverdige i sin kommunikasjon, medan det verste er informantar utan autoritet som nyttar maktspråk.[]
50 Dessverre kan vi i dag innanfor visse medisinske frontområde, som genteknologi og bioteknologi, observere ein tendens til at medisinen lukkar seg til og utviklar maktspråk som stenger andre ute frå ein diskusjon som nødvendigvis har allmenne og sterkt etiske sider.[]
51 For å få fram poenget med legens spesielle ansvar i og for kommunikasjonen er det tilstrekkeleg å eksemplifisere berre med denne eine føresetnaden for vellykka kommunikasjon, evne og vilje til å desentrere og ta den andre sitt perspektiv. For ei oversikt over andre føresetnader for kommunikasjon, sjå Blakar 1992.