MAKT I LEGE-PASIENTFORHOLDET

Edvin Schei, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen

Helbredelse forutsetter makt

Uten makt ville ikke lege-pasientforholdet eksistert. Uten makt kan man ikke være til hjelp. Men har man først makt, må man være klar over at det forholder seg slik, man må forstå hvordan makt virker og hva som står på spill. Leger lærer ikke i sin utdannelse å reflektere over makt i menneskelige samspill. Vi som utøver medisinen står derfor kontinuerlig i fare for å overse eller mistolke vår egen makt og forvalte den på klønete måter. Resultatet kan bli utilsiktet undertrykkelse og uutnyttede potensialer for hjelp.

"Makt" brukes ofte som en negativ betegnelse. I denne artikkelen tenker jeg på makt som et etisk nøytralt begrep; en handlingsmulighet som er nødvendig for å kunne skape, men som også gjør det mulig å skade. Uoversiktelige forekomster av makt, motmakt og avmakt finnes alle steder i sosiale samspill, så også i helsevesenet og på legekontoret. Vi styrer og styres, dominerer og domineres, uten at vi tenker på det som maktutfoldelse. En ordbok gir følgende betydninger av begrepet, alle relevante for lege-pasientforholdet:

• makt er evne til å handle, eller skape en effekt,
• makt er besittelse av kontroll, autoritet eller innflytelse over andre,
• makt er juridisk eller offisiell autoritet, kapasitet eller rett.

Ofte synes det misvisende å si at makt er, og mer treffende å si at makt oppstår

eller skapes i sosiale prosesser. Makt er gjerne forkledd, skjult eller inkarnert i situasjoner og hendelsesforløp som ikke bærer merkelappen "makt" (Flyvbjerg 1996).

Autoritet og makt i medisinen

Makt til å påvirke eller styre tanke, oppfatning eller atferd kalles gjerne "autoritet". Autoritet oppstår når en person eller en stilling tillegges en iboende høyere kompetanse. Makt basert på autoritet trenger ikke sterke virkemidler for å bli effektiv eller undertrykkende. Autoritetsunderkastelse er gjerne usynlig for dem som rammes, fordi autoriteten former og begrenser tenkeevne og dømmekraft. Hva den autoritative person eller institusjon måtte si eller gjøre vil, innenfor vide grenser, bli oppfattet som det eneste riktige. Legers makt er først og fremst autoritativ, og medisinsk tenkning og praksis har stor innflytelse på folks tanker, oppfatninger og atferd i hverdagen. Hva som regnes for unormalt, usunt, kriminelt og skamfullt i moderne samfunn er for eksempel sterkt påvirket av medisinske vurderinger (Hellesnes 1997; Hetlevik og Grimstad 1997; Andersen 1998; Conrad og Schneider 1992).

Autoritativ makt, bygget på anerkjennelse, må ikke forveksles med autoritær makt, som forutsetter motsetningsforhold. Ordet autoritær har sitt opphav i politiske analyser av fascismen, og ble først brukt på 1930-tallet (Gadamer 1996). I og rundt medisinen finnes imidlertid, i tillegg til den ”naturlige autoritet”, også maktbruk av mer autoritær art, hvor ulike og tildels motsatte interesser tørner sammen. Forholdet mellom lege og pasient er regulert av lover, begrenset av teknologi og penger, påvirket av pressens vekselvis avslørende og tåkeleggende virkelighetsproduksjon, av legelaugets tradisjoner og av kulturelt skapte forventninger til pasient- og legerolle. Mye av makten på dette nivået kan sies å være av politisk eller sosiologisk karakter. Jeg vil ikke drøfte disse maktforholdene nærmere her, men understreker at de er alltid tilstedeværende forutsetninger som griper inn i den intime maktutøvelse i møtet mellom enkeltlegen og hans pasient.

Legens maktpotensialer i lege-pasient-forholdet kan grupperes i fire:

• Teknisk makt. Legen tilskrives håndverksmessig kyndighet, innsikt i kroppens funksjoner og god dømmekraft i tekniske sykdomsspørsmål, basert på naturvitenskapelig utdanning og praktisk erfaring.
• Byråkratisk makt. Legen forvalter økonomiske goder som sakkyndig for trygdevesenet, vokter tilgangen til spesialistvurderinger, kostbare undersøkelser og medikamenter, avgjør den enkeltes rett til førerkort, visse yrker og utdanninger m.m.
• Relasjonssmakt. Legen er tekniker, men også et medmenneske med kjentmannskompetanse og autoritet på lidelsens felt. Legens forståelse, bekreftelse og trøst innebærer derfor, i tillegg til den umiddelbart lindrende effekt av medlidenhet, en særlig innsiktsfull vurdering av pasientens situasjon og en legitimering av lidelsen som reell og verdig.
• Symbolmakt. Sykdom og kriser bringer eksistensielle spørsmål til overflaten og truer menneskets livssammenheng og selvforståelse (Giddens 1996). Medisinen er en urgammel samfunnsinstitusjon som representerer håp, mening, redning, og som til alle tider har vært sammenvevet med religiøse fenomener (McGuire 1997). Som naturvitenskapelig disiplin er biomedisinen nært knyttet til vår tids ytterste kilder for sannhet og kraft. Det innebærer at legens eksistens og legens handlinger oppleves som særlig viktige og konsekvensrike for den som søker hjelp.

Figur A viser at det er de samme kildene til makt som skaper gode eller dårlige konsekvenser. De to ordrekkene i figuren er ment som illustrasjoner av ytterpunktene på det kontinuum av kunnskap, etikk, kompromisser og flaks som enhver klinisk lege beveger seg i. "God medisin" antyder formål vi alltid bevisst bør etterstrebe, mens "dårlig medisin" lister opp noen vanlige og uheldige konsekvenser av medisinsk maktbruk.

Å anvende makt

Tilstedeværelsen av stor makt i lukkede rom fører lett til misbruk og forsømmelser, fordi leger som andre mennesker iblant lar seg friste av muligheter for personlig profitt i form av penger, posisjoner eller andres beundring. Legers opplæring er tradisjonelt teknisk og ikke dannelsesorientert; med lite vekt på relasjonsforståelse og styrking av etisk bevissthet. Stadig mer privatisering og markedsliberal tenkning i medisinen øker derfor faren for at enkeltleger kynisk eller tankeløst utnytter pasienters uvitenhet og statens betalingsvilje.

Legers pushing av private verdier og moralnormer, fremstilt som faglig kunnskap, er et veldokumentert utslag av maktforholdene på legekontoret (Waitzkin 1984; Schei 1998). Når man sitter i den sterke enden av et maktforhold er det vanskelig å etablere en genuint respektfull dialog med rom for utveksling av motstridende synspunkter. Leger trenger derfor, og av mange andre grunner, en profesjonell kompetanse i å snakke med pasienter (Schei, Bærheim og Meland 2000). Når denne mangler vil utilsiktet moralisme og uerkjent respektløshet lett bli resultatet (Eide og Eide 2000; Thornquist 1998).

I dette essayet vil jeg ikke dvele ved disse i og for seg viktige formene for misbruk av legers makt. Jeg vil konsentrere meg om et annet spørsmål: Er det noe ved den alminnelige virkelighetsforståelse som gjør at medisinske maktpotensialer i for liten grad omsettes i sunnhet, kraft og frihet for våre pasienter? Jeg tror svaret er ja, og min begrunnelse faller i fire deler: Leger tenker for lite på hensikten med det de gjør, leger undervurderer medisinens eksistensielle symboleffekt, legeutdanningen er for ensidig biologisk, og de rådende forestillinger om menneskelighet er villedende.

Hensikten med medisinsk virksomhet

Sammenligner vi dagens medisin med forholdene for femti, hundre, tohundre eller totusen år siden, er endringene kolossale. Samtidig har noe bestått som gjør at vi uten videre kan kjenne igjen den medisinske situasjonen gjennom alle århundrer, og i alle kulturer. Felles for all legevirksomhet er at et lidende menneske oppsøker en person som oppfattes som helbreder, og ber om hjelp. Medisinen utspiller seg derfor alltid innenfor en dypt asymmetrisk relasjon, hvor den ene part gjør seg sårbar og avhengig av den andre. Helbrederen får en autoritetsrolle med tilhørende makt. Ved å ta på seg denne rollen forplikter helbrederen seg til å handle i pakt med sitt fags kunnskaper, og på en slik måte at den andres ve og vel er avgjørende for de valg som gjøres. Den medisinske handling består i å gjøre det som er riktig, og samtidig godt for pasienten (Pellegrino og Thomasma 1981).

Det betyr at medisinen som fenomen ikke er håndverk eller vitenskap, men moral. Målestokken for medisinske beslutninger er ikke det teknisk korrekte, men det gode for pasienten. Alt av håndverk, kunnskap og teknologi som benyttes i medisinen er midler som legen velger å ta i bruk i sin bestrebelse på å være til hjelp. Hva som er det gode, det rette og den beste hjelpen for den bestemte pasienten han har foran seg må legen selv finne frem til. Medisin er derfor en moralsk kunstart, som jeg har sett teologer kalle det, hvor kunststykket består i først å sette seg inn i den andres situasjon slik at man forstår hva lidelsen består i og springer ut av, og deretter, ved hjelp av fantasi, skaperevne og dristighet, å anvende alle fagets gode kunnskaper og maktmidler på en slik måte at resultatet blir til gagn for pasienten (Hauerwas 1986). God bruk av medisinens mange maktmidler forutsetter at man orker å se "hiin enkelte", på tvers av hva rutiner, prosedyrer og hensynet til egen komfort på legekontoret måtte tilsi.

Disse fundamentale retningslinjer for legevirksomhet settes hver dag på prøve i en forvirrende virkelighet hvor legen oftest har makt til å foreta seg både det ene og det andre, men hvor tvilen og usikkerheten om hva som er til det beste for pasienten innebærer betydelig avmaktsfølelse. Her en helt vanlig problemstilling fra mitt legekontor:

Kasus 1. Terje Taxi, 45 år, ny for meg, kommer smilende og ber om "tipunktskontroll". Det er et par år siden forrige helsjekk. Han føler seg frisk, har hengebart, hengemage og mye humor. I løpet av fem minutters samtale kommer det frem at han røyker 20 om dagen, er fysisk inaktiv, spiser mye og fett, gjerne junk food. Blodtrykket og kolesterolet er litt for høye. Han forteller om diabetes og hjertesykdom i familien. Jeg beregner at han har en samlet risiko på ca 15 % for å utvikle hjerte-karsykdom eller diabetes i løpet av ti år. Han er separert, har voksne barn og er fornøyd med tilværelsen.

Min allmennpratikerrolle tilsier at jeg bør kaste meg over Terje og bruke alle maktmidler til å få ham til å gå ned i vekt, kutte røyken, sykle til jobb og spise mer frukt og grønnsaker. Terje selv vil nok ikke protestere. Han vet at han ikke bare sliter på kroppen sin, men at han også er en synder. Han skammer seg og tenker motvillig og med gru på sin velfortjente straff; hjerteinfarktet og lungekreften. Han har internalisert vår tids moralnormer som sier at fett er synd, røyk er svakt, og bilkjøring til nærbutikken for å kjøpe Cola og chips er harry. Sunnhet og verdighet, helse og frelse, sykdom og skam er sammenvevet slik de alltid har vært.

Terje er i en svakhetsposisjon, identiten og selvbildet hans står på spill. Jeg er hjelperen hans. Min fremste oppgave er å sørge for at han blir, og forblir, en sterk og frisk utgave av seg selv. Skal jeg bruke min autoritet i et forsøk på å få Terje til å endre seg? Er han egentlig bekymret for helsen, men skjuler det? Hva om omkostningene, i form av stress og utilstrekkelighetsfølelse, blir større enn gevinsten ved livsstilsendringer? Hvordan kan jeg vite hva som er det beste for Terje Taxi? Hvordan kan jeg styrke både hans kropp, hans dømmekraft og hans selvrespekt? Hva slags makt har legen her?

Virkeligheten i endring: Moderniteten

Legens og pasientens virkelighetsforståelse, selvforståelse, makt og handlingsrom på de tusen legekontor i Norge ved starten av det 21. århundre er frukter av enorme samfunnsmessige omveltninger som har skjedd på kort tid, og som derfor er lette å se, men vanskeligere å forklare. Fellesbetegnelsen for de historiske prosessene som har frembrakt vår tids livsbetingelser, og derfor også vår tids medisin, er modernitet, forstått som de typiske endringer i vestlige samfunn i perioden etter fremveksten av naturvitenskapen rundt år 1600. Forvandlingen av de sosiale institusjoner i denne perioden fletter seg sammen med endringer i enkeltmenneskets tilværelse, og derfor med selvet, skriver Anthony Giddens. "Moderniteten endrer radikalt karakteren av det daglige sosiale liv og påvirker de mest personlige aspekter av vår erfaring" (Giddens 1996).

Jeg vil legge vekt på to endringer av virkelighetens beskaffenhet, fenomener som har medvirket til å sette ytterligere fart på forandringsprosessene, også i medisinen. Disse to er sekulariseringen og fremveksten av det autonome selvet.

Vitenskapen som magi

Et første punkt som kaster lys over medisinens makt, og noen av problemene med å forvalte denne, er sekulariseringen, tapet av gudstro i befolkningen, og naturvitenskapens inntog på guds tomme trone. Etter år 1800 er den fundamentale kilde for makt og innsikt blant vestlige mennesker ikke lenger gud, men menneskefornuften og dens produkter, vitenskapen og teknologien (Stivers 1999). Naturalistiske hypoteser om at mennesket er et dyr, og at kroppen kan utforskes og kontrolleres med metoder fra kjemi og fysikk, er blitt omsatt i teknologi så imponerende at ingen tvil synes mulig når det gjelder riktigheten av et naturvitenskapelig verdensbilde. Tidligere helsedirektør Karl Evang tilhørte en generasjon leger og samfunnsreformatorer som under Arbeiderpartistaten bar frem vitenskapens og saklighetens evangelium (Slagstad 1998): "Legevitenskapen kan revolusjonere verden - en sunn slekt overalt - hvis fornuften får rå" (Evang 1958). I det nystartede Tidsskrift for Seksuell Opplysning skrev han i 1932 at seksuallivet burde avmoraliseres, og i stedet baseres på naturvitenskapelig saklighet. En slik saklighet ville ifølge Evang kunne føre til "nye, bedre, og høyere former for kjønnsliv enn dem vi hittil har kjent". Hvorvidt Evang fikk rett når det gjelder kjønnslivet kan diskuteres. Men det er uomtvistelig at dagens mennesker har integrert en nokså mekanistisk kroppsforståelse i sin virkelighetsoppfatning. Det er også uomtvistelig at de mest prestisjetunge forskningsprosjektene i moderne medisin handler om å avdekke kroppens mekanikk i stadig større detalj, innenfor et deterministisk scenario hvor stadig flere tror at menneskets dypeste vesen nå blir "avdekket" av genforskningen. Hvordan merker vi at folk dekker sine religiøse behov med vitenskap? spør Jon Hellesnes. "Når nokon oppgraderer den kognitive statusen til biologien slik at den får religiøse og metafysiske dimensjonar, blir biologismen til. At den har fått religiøse og metafysiske dimensjonar, viser seg ved at representanten for den gir seg ut for å kunne gjere greie for kva saker og ting eigentleg er, djupast sett” (Hellesnes 2002).

At vitenskapen er blitt religionserstatning i vestlig kultur, er ikke lenger noen oppsiktsvekkende påstand. Medisinen er faget som får æren av å sette vitenskapens krefter inn i kampen mot død og fortapelse. Dermed får medisinen en utpreget heltestatus i kulturen, en troverdighet som den enkelte lege mynter ut i pasientmøtene, i form av autoritet og tillit. Troen på moderne medisins vidunderlige muligheter til å bekjempe lidelse er stor, og trygghetsfølelsen knyttet til et legebesøk ofte langt større enn det rent tekniske utbyttet skulle tilsi. Mirakeltroen opprettholdes av at den faktisk har dype røtter i virkeligheten - biomedisinen leverer de mirakler vi krever av den.

Kasus 2. Veslemøy, 7 år, kommer på legevakten med høy feber og bekymrede foreldre. Hun er medtatt, gråblek, har bloduttredelser i huden og vondt i nakken. Jeg legger henne inn på barneklinikken. Diagnosen er smittsom hjernehinnebetennelse. Hun utskrives helt frisk etter en ukes intensiv behandling.

Dette er solskinnshistorien, hvor helten ikke er legen men faget. Veslemøy ble reddet av medisinen, av forskningen, teknologien, rutinen. Jeg og mine kolleger på sykehuset bidro ved å være lydige teknikere som fulgte prosedyrene. Når jeg leser utskrivningsbrevet fra sykehuset blir jeg lettet over at det gikk fint, og at jeg ikke gjorde feil, men la henne inn. Jeg føler meg ikke stolt over min egen rolle. Hadde jeg makt, eller var jeg bare et tannhjul hvis "frihet" lå i muligheten for å gjøre feil som kunne kostet liv? For Veslemøys foreldre var jeg den helbredende maktens personlige representant. Teknokrat i engleham?

En mye brukt lærebok i religionssosiologi har et eget kapittel om biomedisinens religiøse aspekter (McGuire 1997). I boken nevnes en rekke sosiale funksjoner som kjennetegner all religiøsitet:

• Forsøk på å fortolke det ukjente og kontrollere det ukontrollerbare.
• Personifisering av menneskelige idealer.
• Integrering av kulturen og legitimering av det sosiale systemet.
• Forsøk på å ordne opp i menneskelivets ytterste problemer.

Det skulle være lett å se at medisinen i ulike sammenhenger kan ha nettopp disse funksjonene. At det er slik, røper at legen, qua innviet i medisinens tradisjoner og esoteriske kunnskaper, har en rolle, og en kulturell betydning, som er symbolsk, og derfor kan ha gjennomgripende innflytelse på livsområder hvor legen teknisk sett ikke har kompetanse, og hvor han heller ikke nødvendigvis er klar over eller tenker på at han spiller noen rolle.

Legen som leder

Tian Sørhaug, sosialantropolog og arbeidslivsforsker, har skrevet en god bok om ledelse. Første kapittel heter "Ledelsesformers religiøse fundament" (Sørhaug 1996). Her beskriver han hvordan vi alle bedriver magisk tenkning i møte med autoriteter, enten de er personer eller organisasjoner. Sørhaug viser at fundamentale religiøse tenkemåter ikke holder seg til institusjoner med eksplisitt religiøse formål. Byråkratiske organisasjoner, som sykehus, helsesentre og forskningsinstitutter, utvikler ofte magiske trekk og holdninger. Det er fornuftens nøkterne overbevisningskraft som, paradoksalt nok, gjør at vi så lett tillegger rasjonelle ordninger en magisk autoritet, og dermed gir dem irrasjonell makt. "Overdreven tro på rasjonalitet kan i praksis innebære en utrolig tillit til en metafysisk eksistens av ordnende krefter", skriver Sørhaug.

Lege-pasientforholdet er åpenbart en ledelsesrelasjon; pasienten ber legen lede an i bestrebelsene på å styrke eller gjenvinne helsen. Tillit til lederen innebærer at den underordnede (pasienten) projiserer gode egenskaper på lederens skikkelse, mer eller mindre uavhengig av hvordan lederen ser på seg selv eller "egentlig" er. Lederen er dermed delvis omdannet fra person til symbol, bærer av andres håp, drømmer og fantasier. Det er denne symboleffekten som etter mitt syn utgjør den vesentligste maktfaktoren i mange lege-pasientforhold, og den blir særlig sterk når legens dyktighet ytrer seg gjennom beherskelse av tekniske og biologiske prosedyrer, fordi selve medisinfagets viten og teknologi synes å forenes, personliggjort, i legens kropp. I psykoterapi er fortolkninger av terapeuten og relasjonen vist å være den mest konstante og virkningsfulle mekanismen på tvers av metoder (Ekeland 1999). Symbolikken i samspillet mellom helbreder og pasient utgjør en "psykoterapi naturell", skriver Ekeland, og den gjør seg gjeldende ikke bare som subjektiv bedring (illness), men også som reell kroppslig helbredelse (disease) på dypt biologisk nivå. Biologiske prosesser som inngår i samspillet mellom symboler, fortolkning, følelser og kroppens nevrohumorale systemer er i mange tilfeller påvist empirisk (Evans, Marmor og Barer 1994). Godt utnyttet utgjør de symbolske maktpotensialene kraften i den gode leges "helbredelseskunst", som kommer på toppen av det han eventuelt kan utrette med faktakunnskap, håndverk og teknologi. Misbrukt, misforstått eller oversett innebærer medisinens symbolske dimensjon en tilsvarende destruktiv kraft, en "nocebo", som ikke bare lar helbredelsespotensialer ligge ubrukte, men som i verste fall kan skade pasientens helse. Ingen, heller ikke pasienten selv, kan hindre at den mest "tekniske" og "objektive" lege blir subjektivt og emosjonelt fortolket av sine pasienter, og dermed påvirker kropp, sinnstilstand og helse.

Scientistisk legeutdanning

I takt med medisinens utvikling til et naturvitenskapelig fag har legeutdanningen blitt en teknisk utdanning hvor studentene tilegner seg stadig større biomedisinske kunnskapsmengder, og internaliserer i sin legeidentitet intellektuelle idealer fra naturvitenskapen, slik som objektivitet, saklighet og nøytralitet. Kunnskaper av følelsesmessig og privat karakter blir ikke etterspurt, og leger lærer å se bort fra "det subjektive", til tross for at pasientens lidelse alltid er subjektiv, og legens skjønn alltid personlig (Sinclair 1997). Underskudd på systematisk intellektuell fagkritikk i toneangivende medisinske forsknings- og undervisningsmiljøer forhindrer kritisk refleksjon om rekkevidden av den kunnskap som tilbys. Skjevhetene i personlig og faglig kompetanse kan gjøre det vanskelig for leger å se hva som er den egentlige kjernen i det faget de har lært, og enda vanskeligere å utvikle strategier for å omsette medisinens faglige maktpotensiale i helbredende yrkesutøvelse (Schei 2001). Å mestre medisinens krav til faktakunnskap er en krevende og iblant ydmykende øvelse for svært mange studenter og leger. Vissheten om egen utilstrekkelighet, og ønsket om å skjule denne, kan bli så dominerende at det knapt blir åndskraft igjen til å utvikle den selvstendighet, det mot og den dømmekraft enhver lege trenger for å tøyle og foredle fagets iboende makt over mennesker.

Tabell 1 viser en oppsummering av funn fra studier av amerikanske legestudenters essays om sin studiehverdag (Christakis og Feudtner 1997).

Pasientkontakt innebærer daglige møter med andre menneskers individualitet, lidelse, avmakt og angst. Utfordringen for legen er aldri bare kunnskapsmessig, den er også personlig og følelsesladet. Funnene i tabell 1 antyder forklaringer på at medisinens maktpotensialer ikke alltid utmyntes i reell hjelp: Mange leger har ikke utviklet selvinnsikt og menneskekunnskap nok til å mestre legerollen og dens ubetingede krav om å møte mennesker der de er, i sin subjektivt opplevde nød.

Mennesket - autonomt eller avhengig?

Moderniseringsprosessen har medført en omkalfatring av det rådende syn på mennesket; hvem vi er, hvilke behov vi har, og hva vi har ansvar for. Under sterk påvirkning fra USA er medisinsk-etiske retningslinjer blitt stadig mer preget av at autonomi er en verdi som bør ha forrang i forhold til andre verdier. Parallelt ser vi en økende betoning av individualisme og en tilsvarende svekking av kollektiv tenkning og forpliktethet. Mennesket er ikke lenger sikker på at det er et fellesskapsvesen, skriver sosiologen Zygmunt Bauman i boken Savnet fellesskap, og peker på at individualiseringens frihet ledsages av kjendisfetisjisme, kroppshysteri, selvforakt, isolasjon og meningstap (Bauman 2000). Dette er fenomener vi daglig konfronteres med på legekontorene. Jeg tror slike fenomener kan ha sammenheng med at autonomien har fått gjennomslagskraft ikke bare som etisk rettesnor, men også som troverdig beskrivelse av mennesket. Det er troverdig at mennesket er autonomt, men det er også misvisende.

Autonomitenkningen er ikke svært gammel; ideene om det ukrenkelige, fritt velgende menneske har utviklet seg over et forholdsvis kort tidsrom. Bakteppet er føydaltidens menneskesyn, hvor høy og lav hadde sin selvfølgelige plass i samfunnets stender og de færreste kunne velge seg bort fra sin skjebne. Føydaltiden tok slutt, og i England vokste det første liberale demokratiet frem på 1600-tallet. En av forutsetningene var at det ble vanlig å betrakte hvert enkelt menneske som en selvstendig bevissthet med tilgang til en objektiv menneskelig fornuft. Ideen om en objektiv fornuft utviklet seg under fremveksten av naturvitenskapen, gjennom arbeidene til menn som Kopernicus, Kepler og Newton. Vitenskapens idealer, som var kjølig rasjonalitet, objektiv eksperimentering og autonom observasjon, viste seg å være fruktbare. Nye innsikter ga impulser til et endret menneskesyn og reformer i den sosiale tenkning. John Locke, som var legeutdannet filosof, har fått hovedæren for at vitenskapens idealer ble gyldige også i politisk tenkning. Ideen om det autonome individ ble en grunnstein i demokratiet, hvor hver borger har sine rettigheter og sin frihet til å handle som han vil, så lenge han ikke innskrenker andres frihet. Immanuel Kant videreutviklet i sin filosofi begrepet om det menneskelige selvet som et punkt lokalisert i den enkelte, og Kants filosofi har gitt opphav til moderne psykologisk teori, deriblant psykoanalysen, som insisterer på at hvert menneske er i besittelse av et mer eller mindre integrert selv, en kjerne lokalisert på en eller annen måte innenfor hver enkelts hud, et subjekt som kikker ut på de andre, og også på seg selv, som objekter.

Ingen løgn er mer ubestridelig enn en halv sannhet. Problemet med forestillingen om det autonome selvet er ikke at det er usant, men at det er halvsant. Autonomibegrepet bærer i seg kimen til et vrengebilde av mennesket som et selvtilstrekkelig vesen, uavhengig av andres ivaretakelse. I en medisinsk maktanalyse er dette vesentlig, fordi unyansert autonomitenkning vil få pasienten til å fortone seg som noe annet, noe eget, et vesen som er uavhengig av og prinsipielt atskilt fra legen. "Den autonome pasienten" vil bare så altfor lett gå i ett med "den objektive kroppen" som leger har lært å kjenne, slik at hele pasienten blir en gjenstand man ikke identifiserer seg med. Manglende identifikasjon innebærer at empati ikke oppstår, med dertil hørende fare for maktmisbruk i "fornuftens" navn. Tyske legers utvikling av metoder for massedrap av psykisk syke i 1930-årene er en grotesk, men ikke urimelig påminnelse om denne type fare (Wifstad 1997).

Det relasjonelle selvet

Autonomibegrepet minner oss om at vi har frihet og ansvar for våre liv. Men virkeligheten er grunnleggende paradoksal. Like sant som at vi har frihet, er det at vi er prisgitt våre livsvilkår, og i særlig grad andre mennesker. En liste over livets grunnvilkår ville inneholde bl. a. følgende:

• avhengighet,
• sårbarhet,
• dødelighet,
• relasjoners skjørhet,
• eksistensiell ensomhet.

Det er samvær og fellesskap som gjør det mulig å leve gode liv, når grunnvilkårene er så harde. Språket er et svært tydelig uttrykk for vår sammenvevethet med hverandre. Ord og betydninger er frukter av menneskelig fellesskap gjennom titusener av år. Begrepene, historiene og symbolene vi er avhengige av for å tenke, for å forstå noe som helst, er fellesgods, bærere av andre menneskers livserfaringer. Ingen er så autonom at han har sitt eget språk, for et slikt språk bryter sammen, det kan ikke lenger bære mening til andre.

Mennesker gir form og innhold til hverandres liv gjennom måten de er sammen på. Dette er ikke alltid så lett å se i voksenverdenen. Men et nyfødt barn vil dø hvis det ikke blir tatt hånd om av andre, ja selv om det får mat og varme vil det dø, dersom ingen gir det oppmerksomhet og kjærtegn. At et menneskes identitet, selvrespekt og livsdugelighet formes i samspill med foreldrene gjennom de første 15-20 årene av livet kan heller ikke betviles. Visst finnes det noe eget i barnet, et råstoff som ikke miljøet har ansvar for. Men dette er et protoplasma som aldri kan bli til menneskelighet uten gjennom samvær med andre. Å være forelder eller foresatt for et barn er å forvalte en livgivende makt over dette unge mennesket. Vi har alle vært barn. Kom vi noengang til et punkt hvor vi ikke lenger tok form av måten vi ble møtt på av viktige andre?

Den baltisk-franske filosofen Emanuel Levinas skriver at selvet ikke kan oppstå uten i møtet med noe annet, med ikke-selv, med den Andre. Den Andres ansikt er vår etiske rettesnor (Levinas 1996). En lignende etikk er utviklet av den danske teologen Knud Løgstrup, som studerte under Heidegger og står innenfor den fenomenologiske tradisjon. Med stor klarhet analyserer han hverdagslige situasjoner og viser den sårbare dynamikken i menneskelig samspill. Å henvende seg til en annen, uansett hvor triviell situasjonen måtte være, innebærer alltid at man våger seg frem. Man tar sjansen på at vedkommende vil svare, man risikerer avvisning og ydmykelse. Et minimum av tillit er grunnleggende i alt samvær, og innebærer alltid sårbarhet. Den som viser tillit bærer derfor samtidig frem en stilltiende fordring om å bli tatt vare på. Dette er ”den etiske fordring”, som også er tittelen på Løgstrups (1991) viktigste bok. Den etiske fordring er en stilltiende henstilling om å gjøre det beste for alle du møter eller kommer i et forhold til. Hva som er det beste for et annet menneske finnes det aldri noen oppskrift på, det må hver enkelt avgjøre på bakgrunn av sin livserfaring og sin evne til å sette hensynet til den andre foran hensynet til seg selv. Den etiske fordring kan ikke oppfylles, skriver Løgstrup, men den kan gi retning til våre bestrebelser.

Medisinen er en institusjon hvor Løgstrups allmenne analyse har særlig stor gyldighet. Medisinens overordnede målsetting, fremstilt tidligere i artikkelen, er nettopp ivaretakelsen av den sårbare andre, en ivaretakelse som må gis form og innhold i hvert enkelt menneskemøte. Det ansvar for den andres beste som ifølge Løgstrup finnes i enhver menneskelig interaksjon, er eksplisitt til stede i lege-pasientforholdet. Legen har meget stor makt til å påvirke sin pasients tenkning, selvrespekt og handlingsvalg i eksistensielle kriser. Den enkelte lege må være ytterst varsom, ytterst bevisst i sitt samspill med pasienten, for å unngå å opptre som en blind elefant i et glassmagasin.

Pasienten

Bildet av makt og avmakt i den asymmetriske relasjonen mellom lege og pasient blir ikke tydelig uten noen ord om pasientens sårbare situasjon. Å måtte be en annen om hjelp er i seg selv en ydmykelse. Avmakt og usikkerhet skapes imidlertid også av selve sykdommen, plagen, smerten, angsten eller hva det nå er lidelsen består i. Sykdom og angst for sykdom griper rett inn i menneskets selv-struktur. Kroppsdeler som vanligvis er umerkelige hjelpere blir motstandere, hindringer, trusler. Kroppen blir fremmed, og fremmedheten bærer illevarslende bud om at fremtidsdrømmer og livshåp kan komme til å rase sammen (Cassell 1991). God helse innebærer en duft av udødelighet i livsfølelsen. Sykdom bryter fortryllelsen og varsler døden, slutten, opphøret. Eksistensen kommer ut av balanse. Sorgen gjelder ikke bare ens eget liv, men alle dem man er glad i, alle som er avhengige av en. Fortvilelse, sorg og hjelpeløshet føyes til smerte og tap av kroppslige funksjoner. Det syke mennesket er slett ikke autonomt og selvtilstrekkelig. Den syke trenger å merke at noen bryr seg, at noen legger armen rundt skulderen, at noen tar ansvaret for dagligliv og økonomi en stund, at noen sier oppmuntrende ting og viser at stjernene fortsatt skinner på nattehimmelen. Den syke personen trenger omsorg, respekt, anerkjennelse og håp. Han trenger andre mennesker like mye som han trenger luft og vann.

Kasus 3. Ann O. Reksi, 17 år. Ukentlig samtale med veiing, nå 39 kg, opp fra 36 for tre måneder siden. Hun er intelligent, tillitsfull og uvanlig ærlig. Kobler tynnhet og selvrespekt, mat og usynlighet, frihet og angst, kontroll og trygghet. Å bli frisk er å velge utvisking og meningsløshet.

Anns tilstand er farlig, den kan være dødelig. Faget tilbyr ingen piller eller teknologier som kan redde henne. Gjennom 40 samtaler har hun vist meg at mennesker er fortolkende og selvfortolkende vesener som tar form, eller mister form, i en mellommenneskelig dans hvor all substans blir symboler, og symboler blir like virkelige som hud, muskler og fett. Hun er bare såvidt ute av barndommen og famler etter mening og selvforståelse, med stor varhet. Hvem er jeg, og hvordan skal livet mitt kunne ha noen verdi, synes å være spørsmålene som får henne til å vakle mellom lystig selvdestruksjon og resignert livreddende snusfornuft.

Jeg tror hun er i ferd med å komme til hektene, blant annet gjennom sin relasjon til meg. Hvordan kan det ha seg at en lege som aldri har lært å behandle anoreksi, kan være hjelper og helbreder for henne? Hva er maktens kilde? Hvor lenge vil den renne?

Kanskje har våre samtaler gjort hennes tilstand lettere å tyde, som en symbolsk meddelelse om hennes egne behov og lengsler. Kanskje utgjør lege og pasient et menneskelig fellesskap, en sosial virkelighet hvor hun er et viktig og interessant menneske. Kanskje er det gjennom dette skapt et maktpotensial som Ann kan bruke til å våge livet.

Legens makt, pasientens tillit

Pasientens relativt svake autonomi, forårsaket av sykdom eller angst for sykdom, innebærer et selvstendig bidrag til legens makt. Pasienten mangler, qua pasient i legens hånd, noe av den selvstendigheten og rasjonelle vurderingsevnen som er nødvendig for å være kritisk. Analogien til foreldres makt over barn er åpenbar. Legen kan ofte "skalte og valte" mer med sin pasient enn han ville kunnet om den andre var en likeverdig aktør.

I lege-pasientforholdet er pasientens autonomi i noen grad erstattet av tillit. Tillit er krumtappen i alle relasjonelle maktforhold. Når tilliten ikke finnes, har legen heller ingen reell makt som helbreder, bare som tekniker (Skirbekk 2001).

Kasus 4. Bente Benzo, 34 år. Uførepensjonert for angst siden hun var 25. Mistet omsorg for to barn grunnet tidligere alkoholproblem. Klarer ikke gå ut av leiligheten, klarer ikke ta buss, klarer ikke gå i butikken, klarer ikke ta en telefon, klarer ikke snakke med folk - med mindre hun får Valium av meg. Finner seg i å bli henvist hit og dit, men vil visst egentlig bare ha medikamentene. Avskjærer alle samtaler om endringsmuligheter med "Jeg vet ikke jeg..."

Jeg har lyttet, jeg har spurt, jeg har gitt henne god tid, hyppige konsultasjoner og medikamenter mot depresjon. Jeg har snakket med pårørende, med psykologer og sosialarbeidere. Jeg har sendt henne på rekonvalesenthjem og avrusingsklinikker. Hele tiden har jeg følelsen av å stange hodet i veggen. Jeg føler meg fullstendig avmektig som hjelper.

Tillit er nøkkelen til forståelse av helbrederrelasjonen. Og tillit innebærer en overføring av ansvar og makt til den andre, mens man selv blir den som varmes, næres og gledes ved å motta omsorg. At pasienten ofte blir passiv og ydmyk skyldes ikke, tror jeg, at medisinen som sådan er utilbørlig dominerende og autoritær. Det ved pasientrollen som til forveksling likner underkastelse er en nødvendig åpning av panser og forsvar, en åpenhet som uttrykker tillit og er forutsetningen for å kunne motta og dra nytte av et annet menneskes hjelp, omsorg og trøst. Hvis ikke pasienten legger rustningen til side, kan legen heller ikke komme inn til ham og være til hjelp.

Hvorvidt pasienten skal våge å blottstille seg, er imidlertid avhengig av om legen i tilstrekkelig grad viser seg tilliten verdig. Hvordan han skal klare det, er et spørsmål som må besvares på nytt i relasjonen med hver enkelt pasient. Ingen abstrakte innsikter fritar legen fra usikkerheten ved å erkjenne at han ikke sikkert kan vite hvem den andre er eller hva som vil være til hans eller hennes beste. Ingen utdannelse og ingen erfaring, uansett hvor dyptpløyende og omfattende, fritar legen fra forpliktelsen til i hver eneste konsultasjon å bruke sin fantasi og innlevelsesevne til å søke svar på spørsmålet: hvordan kan jeg best være til hjelp?

Den makt som kjennetegner lege-pasientforholdet er makten til å hjelpe, det vil si å gjøre det som er riktig, og godt for pasienten. Den forutsetter at legen behersker sitt håndverk, men også at han erkjenner sin uvitenhet om pasienten som person og våger den ydmykheten som skal til for å vinne hans tillit.

Håpefullt sluttord

Hvis jeg spør meg selv hva som skal til for å sikre at leger anvender sine maktpotensialer på beste vis, tvinges jeg til å se for meg en utdanning som former legers grunnleggende menneskeforståelse og yrkesforståelse på en noe annen måte enn det gjøres i dag (Johansson, Ohldieck, Aase og Schei 2001). Jeg forestiller meg at det er mulig å gi studenter kunnskap ikke bare om sykdom, men også om lidelse, og om betydningen av medmenneskelighet for å lindre og mestre lidelse. Det forutsetter at de settes i undervisningssituasjoner hvor de møter lidelse som det det er, nemlig subjektiv opplevelse. Det forutsetter tid til å bli kjent med og ta ansvar for syke, døende og pårørende, som personer, ikke som bærere av diagnostiske merkelapper. Det forutsetter at studenter får hjelp til å ta i bruk sitt eget følelsesregister, sine egne kroppslige og relasjonelle erfaringer, at de lærer å hente trøst og støtte hos hverandre, hos underviserne og iblant hos pasientene. Mottoet for vår nåværende legeutdannelse synes å være "Kjenn den medisinske vitenskapen!". Mitt ønske ville være å supplere med et langt eldre visdomsord: "Kjenn deg selv!"

Referanser

Andersen, J. (1998): No går det på helsa laus. Helse, sykdom og risiko for sykdom i to nord-norske kystsamfunn. Doktoravhandling i medisinsk sosiologi. Tromsø: Universitetet i Tromsø.

Bauman, Z. (2000): Savnet fellesskap. Oslo: Cappelens upopulære skrifter.

Cassell, E.J. (1991): The nature of suffering and the goals of medicine. New York: Oxford University Press.

Christakis, D.N. og C. Feudtner (1997): “Temporary matters. The ethical consequences of transient social relationships in medical training”, JAMA 278:739-743.

Conrad, P. og J.W. Schneider (1992): Deviance and medicalization. From badness to sickness. Philadelphia: Temple University Press.

Eide, H. og T. Eide (2000): Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Ekeland, T.-J. (1999): ”Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar”, Psykologisk institutt, Bergen.

Evang, K. (1958): ”Legevitenskapen kan revolusjonere verden. En sunn slekt overalt - hvis fornuften får rå”, Orientering 1.5., 6.

Evans, R.G., T.R. Marmor og M.L. Barer (red.) (1994): Why are some people healthy and others not? New York: Aldine de Gruyter.

Flyvbjerg, B. (1996): Rationalitet og magt. Det konkretes videnskab. (6 utg.) Århus: Akademisk forlag.

Gadamer, H.-G. (1996): Authority and critical freedom. The enigma of health. Stanford: Stanford University Press.

Giddens, A. (1996): Modernitet og selvidentitet. Selvet og samfundet under sen-moderniteten. København: Hans Reitzels forlag.

Hauerwas, S. (1986): Suffering presence. Theological Reflections on Medicine, the Mentally Handicapped, and the Church. Edinburgh: T. & T. Clark.

Hellesnes, J. (2000): "Kva er biologisme?", Morgenbladet 3.-9. mai.

Hellesnes, J. (1997): "Kampen mot det unormale. Om medisin, makt og tilpassingspress", Tidsskr Nor Lægeforen 117:3251-3254.

Hetlevik, I. og H. Grimstad (1997): "Forebygging av risiko. Riktig informasjon kan villede", Tidsskr Nor Lægeforen 117:1170-1171.

Johansson, K.A., C. Ohldieck, M. Aase og E. Schei (2001): "Skjebnezapping - medisinsk grunnopplæring, legestudenters dannelse og den etiske fordring", Tidsskr Nor Lægeforen 121:1618-1621.

Levinas, E. (1996): Den annens humanisme. Oslo: Aschehoug.

Løgstrup, K.E. (1991): Den etiske fordring. København: Gyldendal (1956).

McGuire, M.B. (1997): Religion. The social context. London: Wadsworth Publishing Company.

Pellegrino, E.D. og D.C. Thomasma (1981): A philosophical basis of medical practice. Toward a philosophy and ethic of the healing professions. New York: Oxford University Press.

Schei, E. (2001): "Menneskekunnskap som klinisk kompetanse", Tidsskr Nor Lægeforen 121:1122-1125.

Schei, E., A. Bærheim og E. Meland (2000): "Klinisk kommunikasjon: Et strukturert undervisningsopplegg", Tidsskr Nor Lægeforen 120:2258-2261.

Schei, E. (1998): "Fundamentalisme i hvitt? Om makt og autoritetsunderkastelse i medisin og helsefag", Omsorg 16:63-67.

Sinclair, S. (1997): Making Doctors. An Institutional Apprenticeship. Oxford, New York: Berg.

Skirbekk, H. (2001): "Tillit til legen", Sosiolog-Nytt 3-4.

Slagstad, R. (1998): De nasjonale strateger. Oslo: Pax.

Stivers, R. (1999): Technology as magic. The triumph of the irrational. New York: Continuum.

Sørhaug, T. (1996): Ledelsesformers religiøse fundament. Om ledelse. Oslo: Universitetsforlaget.

Thornquist, E. (1998): Klinikk, kommunikasjon, informasjon. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Waitzkin, H. (1994): "The micropolitics of medicine: a contextual analysis", Int J Health Serv 14(3):339-378.

Wifstad, Å. (1997): "Medisinens holocaust. "Eutanasi" i Tyskland ca. 1935-45", Tidsskr Nor Lægeforen 117:1131-1135.