Forklaringer knyttet til kohort og livsløp
Å forklare aldersforskjeller forutsetter at to grunnleggende mekanismer vurderes, kohort- og livsløpsforklaringer. Disse mekanismene kan opptre både selvstendig og samtidig, på samme tid som det ofte er vanskelig å si noe sikkert om hva som forklarer et konkret fenomen. For å kunne skille mellom disse to forklaringene, må en ha tilgang til panelundersøkelser. Vi tar for oss en tverrsnittsundersøkelse, noe som betyr at det kan fremsettes både kohort- og livsløpsforklaringer, uten at vi kan si noe sikkert om den relative betydningen av de to mekanismene (Ringdal 2001).
Kohort som forklaring på brukertilfredshet og -makt
Oppveksten til personer som er født før krigen kjennetegnes av en tid preget av gjenreisning av landet, et sterkt Arbeiderparti og som et resultat av dette, velstandsutvikling og oppbyggingen av den sosialdemokratiske velferdsstaten (Mjøset 1991). De som er født etter krigen har i mye større grad vokst opp med en allerede godt utbygd velferdsstat. Av den grunn vil disse generasjonene i større grad oppleve velferdsgodene som en selvfølge. De er vant med at sikkerhetsnettet er der når de trenger det, og at kvaliteten på tjenestene de mottar er tilfredsstillende. Ulike erfaringer gjør at de eldste vil kunne ha andre oppfatninger og holdninger til velferdsstaten. Hvilke oppfatninger og holdninger brukerne har til velferdsstaten vil være med på å forme hvor store, og hvilken type krav de stiller til den.
Av dette følger at forskjeller mellom aldersgrupper i deres opplevelse av møtet med helsevesenet kan skyldes at de ulike generasjonene har ulike forventninger og krav til helsevesenets tjenester. Brukere som ble født før krigen har et forhold til hvordan tilbudet fra velferdsstaten var før ekspansjonen og sammenligner med dette. Følgen kan være at disse brukerne er fornøyde når tjenestene som tilbys dem fungerer, og at de ikke nødvendigvis er misfornøyde når ting ikke fungerer optimalt. Når det gjelder de yngste generasjonene, vil de i større grad ta for gitt at velferdsstaten fungerer og er der når de trenger den. Årsaken til dette er at velferdsstaten alltid har eksistert for denne generasjonen og derfor stiller de i mange tilfeller andre krav. Dette bidrar til at yngre brukere oftere vil ha anledning til å føle seg misfornøyde når de opplever at forholdene rundt den medisinske behandlingen ikke er som de forventer. På den andre siden kan de som opplevde velferdsstatens spede begynnelse har fått uttalt lovnader om visse helsetjenester, noe som fører til at de blir skuffet dersom de ikke mottar ytelsene som de forventer seg.
En annen kohortforklaring er knyttet til at yngre mennesker stiller høyere krav til sine omgivelser, og ikke bare til velferdsstatens tjenester. Dette på grunn av de senere årenes demokratiseringsprosesser og fokuseringen på likestilling på alle samfunnets områder. Et økende fokus på befolkningens rettigheter overfor myndigheter, offentlige etater og tjenester, gjør at de som er i de yngre generasjonene i 2001 i større grad står på sine rettigheter og ikke bare tar til takke med det som tilbys. Økende krav kan også forklares med velstandsutviklingen i Norge de senere årene, som kan ha ført til at forventningene om hva som tilbys befolkningen dersom behovet skulle oppstå skrus opp. Med økende velstand følger økende krav. Dette kan ha hatt en større betydning for de yngste generasjonene, nettopp fordi de i liten grad kjenner til et annet system, og av den grunn har større forventninger til institusjonene og som et resultat stiller krav som står i forhold til disse forventningene.
Livsløp som forklaring på brukertilfredshet og –makt; tidsaspektet
Med alderen øker tålmodigheten og man lærer seg at ting kan ta tid og ting kan gå galt (Slagsvold 1982). Dette gjør at de eldre pasientene lettere ser gjennom fingrene med forhold som en yngre pasient kanskje ville festet seg ved. Yngre pasienter vil derfor muligens i mindre grad føle seg tilfredse.
Videre har eldre og yngre mennesker ofte et ulikt forhold til tid. Unge og middelaldrene har ofte mange jern i ilden og flere forpliktelser i forhold til skole/jobb, fritid og familie. Dette gjør at de kan være mer utålmodige og mer følsomme for avvik fra den optimale behandlingen. At legen er 15 minutter forsinket vil være et større irritasjonsmoment for pasienter med en presset tidsplan sammenlignet med en som har rom for fleksibilitet i sin hverdag.
Brukere som har passert pensjonsalder vil i mange tilfeller ha mer tid til disposisjon og mer overskudd til å forsøke å påvirke de helsetjenestene som tilbys. Å ringe, skrive brev, gå tilbake til legen eller lignende er initiativ som krever at overskudd og ressurser i form av tid er tilstede, noe det er rimelig å anta at mange eldre personer har mer av. Følgen av dette kan være at eldre personer tar tak i flere forhold nettopp fordi situasjonen deres tillater det, mens yngre mennesker er i en livsfase hvor stram prioritering er en del av hverdagen og vil derfor la være å påvirke mindre forhold ved de tjenestene de mottar.
Livsløp som forklaring på brukertilfredshet og –makt; læringsaspektet
Helsevesenet kan analyseres ut fra sin tilgjengelighetsstruktur (Bleiklie, Dahl Jacobsen og Thorsvik 1994). For å få tilgang til helsevesenets tjenester må tre terskler overskrides. For det første må vedkommende oppfylle visse krav for å bli en bruker (terskel). Videre vil det være av betydning hvordan vedkommende behersker og kjenner til institusjonens regler for hvordan samhandlingen mellom ansatte i helsevesenet og han selv skal foregå (skranke). I helsevesenet er det begrenset med ressurser, noe som gjør at det er i deres interesse at ressursene blir benyttet på best mulig måte. Brukeren må derfor kjempe for å ikke bli nedprioritert (kø). For å kunne overskride disse tersklene vil besittelse av relevante kunnskaper og nettverk være en fordel.
Gjennom gjentatt bruk av helsevesenets tjenester vil brukeren opparbeide seg kunnskap om institusjonen. I litteraturen omtales dette som bruker-sosialisering (Hoff 1993). Denne kunnskapen kan brukeren benytte seg av i sine møter med helsevesenet, og erfaringen blir en ressurs i seg selv. Ressursene vil komme til nytte når brukeren skal forsøke å overvinne institusjonens terskler.
Ettersom man vil bruke disse tjenestene gjennom hele livet, er det naturlig at de eldste vil være mest brukersosialiserte. Brukersosialisering kan derfor ses på som en livsløpsforklaring. Det er viktig å være oppmerksom på at også kronikere og langliggere[4] i større grad vil opparbeide seg denne kompetansen.
Ved gjentatte møter vil brukeren ha bedre forutsetninger for å kunne møte situasjonen og løse eventuelle problemer (jf Hernes 1975). Kompetansen gjør at han i stadig større grad mestrer institusjonens normer og regler. Dette innebærer blant annet at brukeren har bedre grunnlag for å vite hvem man skal henvende seg til og hvordan man henvender seg i systemet. For å kunne øve innflytelse er det viktig å stille de rette spørsmålene til de rette personene. Denne kunnskapen øker sjansene for at man blir hørt, som igjen vil kunne resultere i økt tilfredshet.
Videre kan en del av kompetansen være at pasientene kjenner til betydningen av det medisinske personalets kollegiale lojalitet. Slik lojalitet vil gjøre det lite gunstig for en pasient å stille spørsmålstegn ved behandlende leges kompetanse overfor andre leger. I tillegg vil en pasient eller pårørende som stadig setter spørsmålstegn ved personalets faglige kompetanse kunne bli et irritasjonsmoment for personalet. En slik innstilling kan virke negativt inn på den behandlingen pasienten får på sykehuset. Årsaken til dette kan også være at møter mellom behandler og pasient er basert på tillit. Dersom pasienten uttrykker usikkerhet i forhold til kompetansen, vil det kunne forstås som mangel på tillit, noe behandleren er avhengig av for å kunne utføre jobben optimalt.
Brukersosialisering kan også bidra til justering av forventningene til den medisinske behandlingen og til helsevesenet som system. Pasienten lærer seg hvilke sider som kan påvirkes og hvilke sider som er bortkastede krefter å forsøke å påvirke. En mulighet er derfor at man med økende alder i mindre grad stiller krav, som de av erfaring vet det kan bli vanskelig å oppfylle. Forventningene blir dermed justert etter hva det er mulig å oppnå. Disse forventningene tilsvarer det som omtales som adaptive preferanser (Elster 1998). Dette innebærer at brukeren justerer forventningene sine mot noe de kan oppnå.
Adaptive preferanser kan også komme til syne ved at eldre stiller andre krav i forhold til sykdomsprognosen enn yngre. Gjennom et langt liv har man kanskje sett at ikke alle blir helbredet for sin sykdom, men at mange har det bra når sykdommen holdes i sjakk ved hjelp av medisiner. Terskelen for hva man aksepterer som god medisinsk behandling er med andre ord lavere. Dette kan føre til økt tilfredshet og at man tar initiativ kun der man ser det er en mulighet for å få gjennomslag.
[4] Langligger er pasienter som er inneliggende på sykehus over lengre tid.