MAKT OG EKSISTENS

Ole Berg, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo

Noen kommentarer til medisinens utvikling[16]

Det har lenge vært hevdet at vi er gått inn i det etter-industrielle samfunn[17]. Jeg vil hevde at det snarere er et super-industrielt samfunn vi er på vei inn i. Det er nå flere hundre år siden fremstillingen av gjenstander begynte å bli industrialisert, altså mekanisert. I løpet av siste halvdel av det tyvende århundre startet industrialiseringen av primærnæringsvirksomheten, særlig de siste leddene av virksomheten: spiselige ting fra naturen ble til matvarer, ja merkematvarer.[18] I denne epoken kom også industrialiseringen av de minst personlig tjenesteytende næringer i gang: varehandelen, telekommunikasjons-virksomheten, transporttjenestene, finansvirksomheten osv. Også tjenestene ble standardisert og gjort til en slags varer. Det bør dog føyes til at deler av ytelsen av tjenestene til dels ble overført fra kostbare ansatte til teknologioppdratte og teknologistyrte gratisarbeidende, eller endog betalende (kfr. gebyrene), kunder.[19] Dette ble ikke minst gjort mulig av den annen industrielle revolusjon: mekanikken ble koblet til, og til dels “underordnet” elektronikken. Teknologien kunne slik gjøres “intelligent”. Den industrielle revolusjon, ikke minst i dens annen fase, er nå også iferd med å skylle inn over om ikke resten, så iallfall viktige deler av resten av arbeidslivet. Den preger nå i stigende grad for eksempel klinikken.

Det er på denne måten vi kan tale om den industrielle logikks universalisering. Jeg vil imidlertid ikke bare tale om en industriell utvikling og logikk. Jeg vil også tale om en kommersiell. Den industrielle revolusjon kan sees på som en kombinert industriell og kommersiell revolusjon. Den industrielle logikk står for de tekniske virkemidlene. Den kommersielle står for motivasjonen, for målene, i en viss forstand, for den menneskelige “energi”: Motivasjonen er, idealtypisk sagt, for investorene størst mulig avkastning av den investerte kapital, for de ansatte i produksjonsapparatet størst mulig “avkastning” av den løpende investerte arbeidsinnsats. Revolusjonen ble, og blir, igjen idealtypisk sett, drevet frem av teknisk og egoistisk oppfinnsomhet. Som den industrielle logikk sprang ut av en reduksjonistisk forståelse av naturen, sprang, og springer, den kommersielle logikk ut av en reduksjonistisk forståelse av samfunnets drivkrefter.[20] Enda mer satt på spissen: logikkene reflekterer den moderne avsettelse av Gud som forårsakende og motiverende instans.

Det er det som er mitt tema. Hvordan industrialiseres og kommersialiseres den medisinske virksomhet? Jeg skal se på disse prosesser fra en spesiell synsvinkel, nemlig en synsvinkel preget av stikkordene makt og eksistens. Før jeg fortsetter må jeg derfor si noe om disse stikkord.

Makt og eksistens

Jeg skal her bare antyde hvordan jeg vil forstå makt. Jeg vil forstå makt som evne til å forårsake eller bli opphav til.[21] Noen har en forårsakende evne hva gjelder egen tilværelse, men liten hva gjelder andres. De har personlig makt, men ikke særlig sosial makt. Andre har evne til å forårsake begivenheter som påvirker mange. De har betydelig sosial makt; de er de egentlig mektige. Men selv den mektigste utøver makt innen rammer, formelle eller uformelle, han eller hun ikke selv har skapt. Der ligger betydelig makt i institusjoner, formelle som uformelle, og som få kan påvirke særlig mye. Institusjonene er nok i noen grad “stivnet” personlig makt, men virker allikevel, til enhver tid, upersonlig.

Institusjonene påvirker ikke minst fordi de har krøpet inn under huden på hver og én og virker innenfra. Institusjonen fortsetter inn i individet. Individet kan derfor ikke helt adskilles fra sine omgivelser. Der ligger i tillegg mye makt i den natur vi omgir oss med, selv om også den bærer økende preg av mektige menneskers og deres undersåtters tidligere inngripen. Også naturen kan, sosialt, vokse inn i individene, og individene i noen grad bli ett med den. Som “naturfolk” ble og blir preget av det landskap de lever av og i, blir det moderne samfunns mennesker preget av det ”byskap” de er en del av.

Selv den mektigste må tilpasse seg mer enn han eller hun kan skape. Napoleonisme må forbli en drøm bare, som den til dels også ble for den korsikanske korporal. Menneskets liv er mer preget av avmakt enn av makt, selv om modernismen som idé representerer et, hybrisaktig vil mange si, forsøk på å overskride avmakten. Noen får allikevel sosialt leve betydelig lenger enn de får fysisk: vi kaller dem av og til institusjoner. Fra en del gravplasser utstråles det betydelig makt. Interessant nok gjelder det mer fra åndsmenneskers enn fra brutale maktmenneskers graver. Og lengst evig liv, i det dennesidige, har de fremste talsmenn for det hinsidige liv, som en Jesus fra Nazareth (ca. 0-30) og en Muhammed fra Mekka (ca. 570-632), fått.

Den sosiale maktutøvelsen kan ha et utvendig-kausalt og et innvendig-intensjonalt preg. Når den har det første er rollene som påvirkere og påvirkede adskilte; der er ingen rolleoverlapping. I tillegg er aktørene preget av preferanser som gjør dem distinkte for hverandre: De er begge lukket inne i sine presosiale, selviske preferanser. Hvis preferansene er sammenfallende er det tilfeldig. Når rollene har et innvendig preg, er de overlappende; ingen av de handlende er bare påvirkende eller påvirket. Så vel deres forståelse av den situasjon de er i, som deres verdier er blitt til gjennom en gjensidig skapende situasjon, som gjennom en ekte samtale.[22]

Den typiske utvendige maktutøvelse er knyttet til pavloviansk betinging: Den påvirkedes adferd følges av positive eller negative sanksjoner; i de mer raffinerte former etter bestemte, kanskje vitenskapelig testede mønstre.[23] Vi tenker særlig på maktutøvelse som bruk av negative sanksjoner, altså straff. Når vi taler om rå maktutøvelse, tenker vi ofte på trusler om, eller faktisk bruk av, sterke negative reaksjoner. I moderne, svært regulerte samfunn er slik maktutøvelse i stor grad upersonliggjort. I hierarkier er byråkratens påvirkende adferd ideelt sett helt upersonlig. Vedkommende har ingen makt; han eller hun bare representerer en bakenforliggende makt. Hvis byråkraten faktisk utøver selvstendig makt, misbruker vedkommende strengt tatt sin (selvutslettende) posisjon. Den bakenforliggende makt er ofte også på et vis upersonlig, for så vidt som den gjerne er en funksjon av aggregering av på forhånd gitte preferanser (for eksempel gjennom en avstemning). I idealtypisk fungerende markeder er også maktutøvelsen anonymisert. Makten til å belønne og straffe skal ligge hos den “usynlige hånd”, det vil si hos “alle” og dermed “ingen”. Er det en hånd som begynner å bli synlig, er det uttrykk for markedssvikt, akkurat som det er uttrykk for byråkrati- eller domstolssvikt når byråkratens eller dommerens (h)ånd blir synlig.

Den typiske innvendige maktutøvelse er preget av argumentasjon, vidt forstått, og der argumentasjonen holdes ved like som følge av verdifellesskapet. Den typiske innvendige maktutøvelse finner man altså i den ekte samtale og det vi kunne kalle samføling. Det er denne form for maktutøvelse jeg ser på som eksistensiell. Det er også denne form for maktutøvelse jeg skal se på som særlig ønskelig. Dens omfang forteller noe om hvor sivilisert et samfunn er.

Der bør dog føyes noe til, noe svært viktig: Også det utvendig fungerende byråkrati, eller det ditto fungerende marked, har et element av dypinnvendighet over seg. Uten at byråkratiets og domstolenes grunnlag er positivt akseptert av de fleste borgere, og nesten alle byråkrater, og dommere, er ukorrupte, vil den byråkratiske maktutøvelse ikke fungere. Uten at de aller fleste markedsdeltagere følger spillereglene (frivillig), vil markedet bryte sammen. Annerledes sagt: ikke-perverterte hierarkier og markeder er dypest sett moralske institusjoner. Deltagernes preferanser er altså også endogene, ikke bare eksogene. Var de restløst det siste, ville idealtypiske byråkratier og markeder bryte sammen. De ville bli overtatt av en leviathan, eller oppløse seg i alles krig mot alle. Thomas Hobbes (1588-1679), den store britiske opplysningsfilosof, hadde, og har, rett.

Dét er ikke ofte eksplisitt erkjent og anerkjent av neo-klassiske økonomer og andre reduksjonistisk tenkende samfunnsforskere, selv om de er svært opptatt av det spillet som illustrerer poenget: fangenes dilemma-spillet[24].

Dette er også et forhold som ikke er uten betydning for praksis; samfunnsvitenskapene er jo like mye deltagende som betraktende vitenskaper, like mye moralske som empiriske vitenskaper.[25] Ved å understreke den forutsetningsløse selviskheten bidrar tenkerne til å forsterke presset på institusjonenes, for eksempel markedenes, moralske fundament. De øker sannsynligheten for at vi skal havne i den avmaktsposisjon fangenes dilemma-spillet peker ut som den sannsynlige. Det er derfor neppe tilfeldig at den type teori som har vært brukt til å fortolke deltagernes adferd i “vanlige” markeder, i økende grad brukes til å fortolke adferd i nære og intime fellesskap.[26] Fortolkerne bidrar slik til å svekke ikke bare byråkratiets og markedets siviliserende forutsetninger, det ekte sivile samfunn, men også helt allment til å uthule siviliseringens dypeste forutsetninger, den samtalebaserte utvikling av en felles forståelse og felles verdier.[27] [28]

Klinikkens industrialisering

Den klassisk-moderne medisin, altså den som utviklet seg i løpet av det nittende århundre, og særlig i siste halvdel av det, var preget av en kombinasjon av utvendighet og innvendighet. Medisinen var preget av den allmenne reduksjonistiske utvikling i fysikk, kjemi og biologi, og ikke minst av gjennombruddene innen bakteriologien og anestesiologien, men ble også påvirket av samfunnets demokratisering og borgerliggjørelse. Den var en slags vitenskap, men den var like mye en kunst. Som yrkesgruppe så medisinerne på seg som en stand, det vi siden, etter angel-saksisk påvirkning, har kalt en profesjon. En del leger, ikke minst offentlige og militære embedsleger, hang igjen i en mer utvendig byråkratisk, eller endog vilkårlig, autoritarianisme, men en økende andel av legene, og spesielt huslegene i byene, nærmet seg sine pasienter som personer, som stadig flere pasienter nærmet seg dem, i status og selvbevissthet. Interessant nok kan man si at overgangen fra byråkratiske til mer kommersielle omgivelser hadde innvendiggjørende (personliggjørende) konsekvenser.

Den klassisk-moderne legerollen var en rolle knyttet til en nokså uavhengig praksis. Legen var autonom, altså “egen-mektig”. Egen-mektigheten var imidlertid også på viktige vis betinget. Ja, legen fikk makt, eller autonomi, ved å dele makten. Han delte den i hverdagen med sine pasienter. Møtet mellom legen og pasienten i en idealtypisk huslegesituasjon var preget av at legen engasjerte pasienten, spesielt i den diagnostiske del av arbeidet, som sin medlege. Pasienten stilte ikke bare sin kropp til disposisjon for legen. Han eller hun deltok som informant om sin kropp, og sin sjel. Møtet hadde et viktig innslag av samtale, og i noen grad også av samføling: Legen og pasienten møttes innenfor en spesiell omsorgsatmosfære. Kroppen som levet og erfart liv, altså som noe personlig subjektivt, var en del av det terapeutiske fellesskap legen og pasienten kunne utgjøre.[29]

Legen møtte pasienten som en kjent. Han hadde møtt ham eller henne før, ja kjente familien og nabolaget. Møtene fant ofte også sted i den sykes hjem. Legen åpnet seg ikke bare for pasienten som individ, men også som sosialt vesen. Omsorgen kunne slik individualiseres. Undersøkelsen ble begynnelsen på behandlingen, og behandlingen, den bare startet legen. Pasienten og hans eller hennes pårørende overtok snart. Pasienten ble sin egen lege, mobilisert av sin “formelle” lege. Pasienten kom ikke, og gikk ei heller, blott som en bærer av syke organer. Pasienten var sin kropp, og legen behandlet ham eller henne slik.[30]

Ved at legen slik også forholdt seg til pasienten som person, som “a universe of one”, som den amerikanske psykiateren Erik H. Erikson engang sa, viste han ham eller henne i praksis interesse som sådan.[31] Den interessen var selvsagt teknisk faglig og for legen personlig pekuniær. Den var imidlertid også eksistensiell. Med sin adferd viste den gode lege at pasienten også betydde noe for ham som person. Pasientens drama ble i noen grad legens. Det at rollene slik overlappet hverandre, og skulle gjøre det, ble samtidig noe av grunnlaget for det normative fellesskap. Pasienten la sitt liv i legens hender, og måtte stole på at hans eller hennes interesser nå var legens viktigste anliggende og forpliktelse. Pasienten, kanskje dypt engstelig, var dyttet tilbake i en basal egoisme, avhengig av at legen nå var dyttet inn i en nesten tilsvarende basal altruisme. Legens altruisme var kanskje i avgjørende grad avhengig av den eksistensielle nærhet til pasienten: Empatien næret hans altruisme, uten å drive ham inn i sentimentalisme. Det kan være det også er dette som er Emmanuel Levinas poeng når han sier at møtet med den annens ansikt stiller en overfor en absolutt forpliktelse.[32]

Denne klassisk-moderne legerolle var altså, idealtypisk sett, preget av at den diagnostiske og terapeutiske prosess gikk over i hverandre, av at omsorgsytelsen representerte ekte, det vil si innvendighetspreget, samarbeid, og av at omsorgens motivasjonsgrunnlag hadde et betydelig altruistisk innslag.

Legens autonomi var altså på denne måten betinget, men dens kraft lå ikke minst i betingetheten. Hvis legen skulle lykkes, var han avhengig av å dele “makt”. Han var jo ikke minst en pedagog. En pedagog taler til, og taler med. Ja, ingen pedagogikk blir egentlig en reell pedagogikk uten at den blir til samtale – selv om den ene part formelt kan være taus. På denne tid, da legen teknisk-somatisk hadde begrenset kompetanse, kan den pedagogiske side ved rollen ha vært av særlig stor betydning.

Legene var kasuister. De var opptatt av sine pasienter. Mange av dem var allikevel også opptatt av utformingen av de omgivelser de skulle fungere innenfor. Kanskje like mye underbevisst som bevisst, følte de at deres virksomhet ble formet og styrt av noe utenfor og over dem. De ønsket at det skulle være noe som reflekterte, og bekreftet, den “autonome” legen i dem. Best kunne det skje ved at det kom fra dem selv som fellesskap og stand. De forsøkte derfor, og lyktes gradvis, i å skape makt omkring seg som var medisinsk forankret. De gjorde det selvsagt gjennom utdannelsesfakultetet, men de klarte etterhvert å gjøre det også gjennom den offentlige medisinalforvaltning og gjennom markedskontrollerende tiltak. Det første skjedde ved at forvaltningen ble gjort til en forlengelse av klinikken. Det tok riktignok – på grunn av mektige juristers motstand, og lege politikeres skepsis – lang tid. I Karl Evangs (1902-1981) tid (1938-1973), det var da “medikratiet” opplevde sin beste tid, innehadde leger nesten alle sjefstillinger i Helsedirektoratet, og de hadde kliniske titler. Det annet skjedde delvis ved hjelp av myndighetene: mulige konkurrenter ble definert som lovbrytere. Det skjedde imidlertid også gjennom kollegialt konkurranseundertrykkende tiltak, gjennom det en økonom ville omtalt som “collusive measures”. Også disse medikratiske tiltak begrenset i noen grad den enkelte leges autonomi. De gjorde det imidlertid på en måte som forebygget den avmakt full formell autonomi, og dermed konkurranse, ville gitt. Legene klarte i stor grad å overskride “fangenes dilemma”.

Som legens autonomi fordret “maktdeling” med pasienten, fordret den altså også maktdeling med det kollegiale fellesskap, den institusjon rollen og kunnskapen, til dels også etikken, har sin basis i.

Men der var også noe tvetydig ved denne vellykkede legerollen. Den logikk som lå under den industrielle revolusjon lå til dels også under deler av den medisinske praksis. Den ny-moderniserte medisin, med dens intellektuelle utgangspunkt i laboratoriet og den isolerte, nedbrutte natur, var reduksjonistisk orientert. De gamle, mer opptatt av de omgivende forhold, hadde studert naturen som den var, og ofte gjort det komparativt. Kunnskapen var imidlertid ennå for generell, og for usikker, til at den kunne anvendes på en teknisk iverksettende måte. Prosedyrenes tid var ennå ikke kommet. Legen måtte anvende skjønn, og utvikle sin evne til det gjennom sin egen praksis. Kunnskapen ble slik personlig, og til dels taus. Dette, og møtet med stadig mer selvbevisste pasienter, førte til den klassisk-moderne legerolle. Men den var en stakket stund forunt. Den gjaldt også først og fremst en del av huslegene.[33] Den vei tyskerne Rudolf Virchow (1821-1902) og Robert Koch (1842-1910), og franskmennene Claude Bernard (1813-1878) og Louis Pasteur (1822-1895), hadde slått inn på, var en fruktbar vei. Vi fikk en kunnskapsrevolusjon. Etter hvert fikk vi også prosedyrene.

For så vidt som det moderne syn var reduksjonistisk, innebar det at det menneskelige legeme kunne og skulle studeres ved å studere dets deler, dets stadig mindre deler. De som skulle forstå nærmet seg derfor dette legeme på en abstraherende måte. Sammenhengene ble tatt bort; de ble å forstå som virkninger, ikke årsaker.[34] Laboratoriet ble det “naturlige”, det vil si det u-naturlige, sted å plukke virkeligheten fra hverandre. Siden laboratoriet ennå ikke lar seg anvende for alle medisinske formål, ble det laget “naturlige” eksperimenter, der de forhold som antaes å utgjøre den relevante sammenheng bringes under praktisk og statistisk kontroll.

Kroppens ulike deler, og sykdommer med, fikk slik en abstrakt status, uavhengig av kroppen som helhet og selvsagt av pasienten som person og sosialt vesen. Lidelsens kontekstualitet og eksistensialitet måtte altså abstraheres bort for at legen skulle komme videre, forståelsesmessig og praktisk. Praktisk kunne pasienten fortsatt brukes, diagnostisk som meddeler av informasjon om sitt legeme og terapeutisk som legens assistent, altså som sin egen, instruerte behandler. Pasienten måtte slik imidlertid tildeles en rolle som fjernet ham eller henne fra seg selv og sin lidelse. Han eller hun måtte, som legen, innta en utvendig, objektliggjørende holdning til kroppen, dvs. for hans eller hennes egen kropp. Men særlig diagnostisk var det åpenbart at også den rollen måtte, og ville, bli angrepet og gjort mindre og mindre. Identifiseringen og klassifiseringen av tilstanden måtte gjøres til en prosess helt uavhengig av behandlingen, og den måtte standardiseres. Pasientens informantoppgaver måtte derfor, i takt med den biologiske “reduksjon” av kroppen, og utviklingen av teknologi som kunne registrere anatomiske og fysiologiske forandringer, gjøres overflødige. Det viste seg nokså raskt at undersøkelsene faktisk kunne gjøres nesten helt uavhengig av pasienten og pasientens medvirkning. Legene kunne ta væske-, avførings- og vevsprøver og sende dem til laboratoriemessig, altså industrielt preget, analyse. Mer visuelle og morfologiske, undersøkelser, krevde, og krever, i stor grad fortsatt at pasienten er med, men deltagelsen består i at pasienten er minst mulig deltagende. Vi ser imidlertid også hvordan teknologien nå gjør det mulig for en pasient å sende sin kropp til radiologisk undersøkelse, virtuelt. I begge tilfeller skal imidlertid pasienten, når bildene taes eller skapes, forholde seg som om hun eller han var død. Diagnostisk “taler” altså slik legen med pasientens kropp, eller kroppsdeler, over og utenom pasientens hode, altså tanker og følelser. Skal pasienten være med på den samtalen må han eller hun gjøre det samme: se, som legen, på sin egen kropp utenfra, og skyve bort sin syke kropp som en del av sin levende, eksistensielle kropp. Den er ikke relevant. Jo mer fremmed pasienten klarer å bli for seg selv, jo mer kan altså han eller hun delta. Men deltagelsen er ikke nødvendig, og den kan forstyrre.

I den grad medisinen lykkes i helt å redusere kroppen på denne måten, og å gjøre det diagnostiske, det vil si det rent bio-patologiske, før-døden-arbeidet til et detektivarbeid, kan det skritt for skritt forenkles. Det kan bli et arbeid som i stor grad utføres av smarte maskiner, betjent, og assistert, av bio-ingeniører av et eller annet slag.[35] Disse bio-ingeniører vil i synkende grad behøve å være gammeldagse leger og kan i økende grad bli pasienter og pårørende. I noen grad vil kanskje den diagnostiske teknologi kunne betjenes som dagens minibanker og andre selvbetjente, tjenesteytende maskiner.

Under dette reduksjonistiske regime vil det rent terapeutiske arbeid følge nesten automatisk av det innledende diagnostiske arbeid. Kategoriseringen av lidelsen impliserer en bestemt, og mer og mer standardisert, behandlingsprosedyre. Behandlingen gjennomføres enten med pasienten helt passivisert, som ved kirurgi, eller ved intervensjonsradiologiske prosedyrer, som karutblokking (dilatasjon) og karblokkering (embolisering), eller ved injiserende behandling, eller ved at pasienten eller pasientens pårørende fungerer som behandlingsutførere, altså som legens assistenter. Det siste skjer ved at pasienten tar sine medikamenter og sprøyter, følger “matresepter”, gjennomfører bestemte øvelser og lignende. Den fysikalske behandling er, og vil antagelig ennå lenge bli, mindre standardisert. Allikevel, behandlingens standardisering, som diagnostiseringens, forenkler den, og muliggjør etter hvert en radikal overføring av oppgaver fra gammeldagse leger til bioingeniører av ulike slag og til legfolk. Vi ser at vi da nærmer oss den gamle industrielle situasjon: Drevet forbi et visst punkt fører spesialiseringen til at arbeidet blir enklere og enklere. Som den gamle håndverker ble til mange, fremmedgjorte arbeidere, kan den gamle lege bli til mange, fremmedgjorte helsearbeidere. Det er kan hende mindre enn tilfeldig at stadig flere leger selv nå omtaler seg slik. Det er i alle tilfeller ikke tilfeldig at sosiologer skriver, og nå ofte beklagende, om medisinens proletarisering.[36]

Om det slett ikke alltid er enkeltlegens bevisste og personlige ønske å bli en bioingeniør, kan man si det er den moderne kunnskapsmedisins mål å komme dithen at legen, og legens assistenter, kan fungere helt ingeniørmessig. Da er nemlig alt skjønn, all udokumentert, det vil si all personlig, kunnskap, all idiosynkrasi, drevet ut. Det personlige, og rolleoverlappende, som da måtte være igjen, må være det rent normative, altså det som er knyttet til legens altruisme.

Klinikkens kommersialisering

Den franske legen René Leriche sa i 1936 at helse er liv under organenes taushet, mens sykdom er det som irriterer mennesket i dets vanlige livsførsel, og særlig det som får det til å lide. Sykdom gjør altså mennesket oppmerksom på sine organer; det bringer det ut av tilstanden av kroppslig uoppmerksomhet, ut av en tilstand hvor det er ett med sin kropp. Sykdom gjør at det merker begrensninger i sine utfoldelsesmuligheter, at det føler seg truet og at det gripes av angst og fortvilelse. Filosofen Jean-Paul Sartre (1905-1980) har forsøkt å karakterisere hvordan mennesket trinn for trinn forholder seg til lidelsen; det vil nesten si, hvordan det lærer om sin lidelse. Først, sier han, reagerer det sansemessig pre-refleksivt. Det blir oppmerksom på lidelsen, men mer er enn har en lidelse. Dernest blir det mer bevisst lidelsen; det reflekterer over den og den antar en mer objektlig status. Den blir noe mennesket også har. Sartre mener så det lidende menneskes forståelse av lidelsen blir mer og mer objektpreget, altså medisinsk vitenskapelig. Han taler om at lidelsen først blir en sykdomsenhet og så en sykdomsenhetstilstand. På ett vis er Sartres stadieforståelse preget av den reduksjonistiske medisins: den lidende lærer og nærmer seg en objektiv forståelse. Hans idéer kan imidlertid også sees på som mer fenomenologiske og eksistensielle, eller utvikles i en slik retning. Da forblir det lidende menneskes måte å gi mening og sammenheng til sin lidelse på, noe som i stor grad forblir preget av hvem det er. Det forblir også subjektivt. Det forblir subjektivt drama. Dette subjektive er imidlertid tillike en del av lidelsen, en del av det syndrom enhver lidelse er. Det er ved å åpne seg for dette subjektive at legen kommer pasienten som menneske nær. Menneskets kjerne, dets identitet, er dets subjektivitet – og i lidelsen er det denne som er rystet, det vil si endret. Jeg vil påstå, og her uten annet enn en teoretisk begrunnelse, at noe av grunnlaget for medisinens tradisjonelle betoning av legens moralske forpliktelse overfor pasienten, altså hans eller hennes altruisme, har en slik “pasient-sentrert” medisin som forutsetning.[37] En hjelpende motivasjon er avhengig av at den som hjelper lar den som trenger hjelp få åpne seg, og av at hjelperen selv åpner seg på en ekte måte for pasientens lidelse i hele dens omfang. Altruismen trenger næring. For det “teoriløse” menneske, fremstår den annen, og spesielt den lidende annen, umiddelbart som dramatikk, som en etisk fordring. Som Emmanuel Levinas (1906-1995) sier, er det i møtet med Den annens ansikt at jeg stilles overfor livets dramatikk: “The face forces itself on me, without it being possible for me to remain deaf to its summons or to forget it, that is to say making it impossible for me to cease being responsible for its helplessness”.[38] I stedet for å slippe denne etisk-emosjonelle og før-intellektuelle fornemmelse til, forsøker den rent scientistiske lege å fjerne den. Han lukker seg for ansiktet. Han vender seg bort fra det. Istedenfor å åpne seg og la seg lede inn i subjektligheten, undertrykker han den, hos pasienten og hos seg selv, og tar ensidig det objektlige inn over seg. Ja, ansiktet, subjektligheten, blir likefrem en trussel: Det å åpne seg for ansiktet kan true objektiviteten, eller objektliggjørelsen. Legen skal ikke gripes, han eller hun skal bare gripe. Han eller hun skal se objektivt, høre objektivt, berøre objektivt.

Undertrykkelsen av det subjektive, eller den gjensidige fremmedgjørelsen, gjør at altruismen ikke får noen naturlig næring. Under det reduksjonistiske regime er subjektiviteten en konsekvens, ikke et ekte og potensielt forårsakende fenomen. Hvis vi reduksjonistisk skal forstå sykdom, er alt som teller patoanatomiske og patofysiologiske endringer, og der de første er mer fundamentale enn de siste: Liv er jo en funksjon av ikke-liv. Det er som Leriche også har sagt: “if one wants to define disease, it must be dehumanized”. Han føyer, mer dramatisk, til, “in disease, when all is said and done, the least important thing is man”. Leriches landsmann, kollega og vitenskapshistoriker, George Canguilhem, føyer til:[39]

”Hence it is no longer pain or dysfunctional incapacity and social infirmity which makes disease, but rather anatomical alteration or physiological disturbance. Disease plays its tricks at the tissue level, and in this sense, there can be sickness without a sick person.”

Et slikt syn innebærer at uten patoanatomiske eller patofysiologiske forandringer er der ikke sykdom. Skulle et menneske allikevel føle seg syk, er sykdommen innbilt. Den sitter, som det ofte upresist, og noe nedlatende, sies, “i hodet”. Men når det subjektive, det åndsbaserte, på den måten ikke taes alvorlig, betyr det også at pasienten ikke taes alvorlig. Ved restløst å objektliggjøre mennesket, om det enn “bare” skjer som en metodologisk forutsetning, representerer det reduksjonistiske regime en institusjonalisert måte å bli oversett på; noe mange vil føle som hovmod. Det kan være at det hovmod pasienter av og til tilskriver leger, kan ha noe med dette å gjøre: de er en del av et regime som impliserer mangel på interesse for, og dermed en form for nedlatenhet overfor, det subjektive. Det er neppe heller tilfeldig at denne interessen for lidelsens eksistensielle sider trolig er lavest ved de mest spesialiserte somatiske sykehus.[40] Her er den oppmerksomhet pasienter får mest stykket opp. Her er det ofte ingen enkeltperson som har ansvar for pasienten som helt menneske. Her sees og håndteres hans eller hennes patoanatomi og –fysiologi, og i økende grad etter nøye beskrevne prosedyrer.

Det skal ikke spille noen rolle hvem legen, eller pasienten, er. Som mennesker er de begge forstyrrende faktorer.

Jeg vil derfor påstå at ved å objektliggjøre legemet, og omdanne en personlig nær praksis til reduksjonistisk pregede prosedyrer, stiger sannsynligheten for at legens motivasjon beveger seg i en individuelt nyttemaksimerende retning. Legens motivasjon vil i så fall i stigende grad springe ut av det “private” utbytte han eller hun får av å behandle pasienter. Dette utbytte kan være knyttet til behandlingens tekniske utfordringer og til profesjonelt avansement, men først og fremst vil det være knyttet til penger, dette mest, og stadig mer, generelle middel til å skaffe til veie det som kan tilfredsstille legens private behov.

Det er dette jeg mener med klinikkens, eller medisinens, kommersialisering: dens medlemmer blir mer og mer motivert av selviske formål.

Grunnlaget for medisinens opprinnelige autonomi var både at fagligheten krevde skjønnsutøvelse og at legen hadde pasientens beste som et viktig, og i noen henseender det viktigste, argument i sin preferansefunksjon (for å bruke økonomikkens terminologi). Nå er dette grunnlaget for å be om autonomi i ferd med å svekkes. Skjønnsutøvelsen erstattes med prosedyrer, og prosedyreutførelsen kan kontrolleres. Altruismen erstattes med en høyere grad av egoisme. Slik skapes det også premisser for å redusere autonomien.

Det er selvsagt vanskelig å si noe om i hvilken grad vi faktisk har hatt en utvikling som den jeg har redegjort for. Mine påstander er teoretisk, og til dels impresjonistisk, basert. Empirisk kan de sees på som hypotetiske. Jeg er allikevel ikke i tvil om tendensen i utviklingen. Den er nemlig i så stor grad institusjonalisert nå, ikke minst gjennom det vi, paradoksalt nok, kunne kalle “evidens-bevegelsen” og en markert molekylærbiologisk tendens i forskningen i løpet av den siste generasjon. Jeg ser også på tendensene til en viss opposisjon, som uttrykk for hva som preger utviklingen. Opposisjonen markeres for eksempel innen allmennmedisinen som pasientsentrert medisin, innen psykiatrien gjennom ulike former for eksistensialistisk teori og endog innen utviklingsmedisinen ved at noen, ikke minst David Sloan Wilson ved Binghampton University, har begynt å utfordre forutsetningen om det Richard Dawkins, med suggerende kraft, har kalt det “selviske gen”.[41]

Jeg ser det imidlertid som symptomatisk at etikken nå i økende grad formelt plasseres utenfor legenes hoder, ja utenfor medisinen som institusjon. Den plasseres i vanlige lover, lover om pasienters rettigheter og behandleres ansvar. Symptomatisk ser jeg det også som at disse lover, eller normer mer generelt, i stigende grad blir håndhevet av og gjennom massemediene. Det er ikke sikkert disse lover, og denne voksende medieoppmerksomhet, hadde kommet hvis tilliten til legenes etikk hadde vært hva den i stor grad var, selv om utviklingen også reflekterer en generell tillitsforvitring i det moderne samfunn. Lovene og medieoppmerksomheten kan “stramme opp” legene, men det er ikke sikkert de bidrar til moralen. De kan vel så gjerne bidra til at altruismen blir instrumentell, det vil si, tilgjort, som at den bli mer ekte. Den kan komme til å reflektere frykt, altså defensiv egoisme, mer enn en fornyet altruistisk etikk.

Revolusjonene, makten og eksistensen

De to gjensidig forbundne revolusjoner har virkelig revolusjonert samfunnet. De har gitt det en dynamikk intet samfunn tidligere har hatt. De har gjort dynamikk, dvs. endring, til det dominerende, altså til “status quo”. De har gjort det konservativt å være radikal. Slik sett er utviklingen et uttrykk for en både individuell og kollektiv maktutvidelse. Det moderne vestlige menneske er slik mer “subjektliggjort” enn noe annet menneske noensinne har vært. Det gjelder også i medisinsk forstand. Denne makt er imidlertid en makt basert på objektliggjørelse av stadig mer produktiv aktivitet og på den kjøpekraft menneskets spesialiserte kompetanse gir det. Det er alltid en annen, en ekspert, som kan gi mennesket den behovstilfredsstillelse det søker, ikke det selv. Moderne mennesker er blitt kyndige ukyndige. De kan derfor for eksempel ikke i ekte forstand bli sine egne leger. Hjelp må de kjøpe, eller skaffe seg “kunnskap” til å få, fra andre, gjerne anonyme andre, som byr seg frem via det som nå bare kalles “nettet”. De kan bestemme hva slags hjelp de ønsker; preferansene er deres. De kan endog i stigende grad bestemme at de skal omskapes eller gjenskapes, ja “gjenoppfinnes”. Kompetansen til å realisere deres ønsker må de imidlertid kjøpe av andre, av dem som kan mye om lite og lite om mye.

De eksperter vi søker hjelp fra er de som forvalter den nye makt, for eksempel legene. Men, som vi har sett, den makt de forvalter er bokstavelig talt bare en makt de forvalter, ikke noe de selv har skapt og stadig skaper. Det de selv før skapte, gjennom egen erfaring og refleksjoner over disse erfaringer, skal fjernes under det reduksjonistiske regime, som den idiosynkrasi det representerer. Utrenskningen av den personlige kunnskapsutvikling skjer nok i regi av det kollegiale fellesskap, men som et stadig mer anonymisert, og avmektig fellesskap. Som den enkelte lege, står nemlig fellesskapet selv i stigende grad i andres tjeneste. Legen, som fellesskapet, skal i siste instans tjene investoren, og hans eller hennes interesser. Legen og legene, skal, som bioingeniører, tilpasse seg en rolle som prinsipielt har mye til felles med den håndverkeren, og håndverkerne, i sin tid måte tilpasse seg, en maskinlignende, selvutslettende, investortjenende rolle. I øyeblikket er det engelske navn vi har gitt dette regime “managed care”.

Amerikanske leger er lite begeistret for dette regime, men de har selv utviklet, og fortsetter å utvikle, det sentrale grunnlaget for det. Det er for så vidt særlig i dette henseende legen adskiller seg fra håndverkeren, han eller hun bærer selv veden til bålet. Noen klarer imidlertid å komme seg ut av varmen de ser utvikle seg, og går over til den annen side. De blir selv investorer. Det bør også nevnes: Noen kan finne utfordringer i den retning ingeniøren alltid har funnet utfordringer, ved å gripe skapende og omskapende inn i menneskers legemlige utvikling.

I en fundamental forstand representerer altså den medisinske maktutvikling en avmaktsutvikling både hos det lege menneske og hos legemennesket.

Denne avmaktsutvikling bunner i fornektelsen, og undertrykkelsen, av menneskets subjektivitet, og dermed også dets innvendige relasjonalitet, eller sosialitet. Denne subjektivitet har allikevel ikke forsvunnet, og den viser seg stadig, både defensivt og offensivt. Defensivt viser den seg ved at vi mennesker, når subjektiviteten presser på som uro og angst, søker hjelp til å fortrenge den, ofte kjøpt hjelp. Noen tyr til bedøvelse, gjennom såpeoperaer, vikarierende liv –celebriteters liv, eller biokjemi, et glass, en blås eller en passende pille. Andre tyr til hormonell “opphisselse”, gjennom seksuell eksperimentering, gjennom lek med voldens attributter og gjennom spenningsaktiviteter. Offensivt viser den seg ved at mennesker, kritisk, men vel så ofte ukritisk, gir seg subjektivitetet av alskens slag, medisinsk så vel som teologisk, i vold. Kanskje har også den ukritiske subjektivitet spesielt gode vekstvilkår fordi subjektiviteten taes så lite alvorlig av dem som skulle representere tenksomheten.

Kanskje utfordringen i dag ligger i dette: å ta subjektiviteten mer alvorlig? Jeg skal avslutte med å si litt om hva det kan innebære for medisinen og for dem den skal hjelpe. Annerledes sagt: jeg skal reflektere litt over hvordan en ensidig medisinsk industrialisering og kommersialisering kan overskrides.

Makt og eksistens: mot en overskridende medisin

Selv om reduksjonismen har gitt eventyrlige resultater, er det ikke gitt at den representerer den endelige forståelsesmetode, og at all videre medisinsk forskning vil være normalvitenskapelig, for å tale med Thomas Kuhn.[42] Ser vi historisk på det fremstår en slik nesten “endetidlig” holdning som arrogant, ja som hybrisaktig. Utviklingen innen deler av kvantemekanikken gir premisser som kan peke utover det reduksjonistiske perspektiv, som antyder at der kan være en art indre forhold også mellom fysiske størrelser. Den britiske fysikeren David Bohm taler således om naturen som holonomisk: helheten avspeiles, hevder han, i den minste del, og omvendt, den minste del i helheten (kfr. note 16). Ser vi på den levende natur, fremstår slike tanker om en slags “indre” forhold intuitivt enda mer sannsynlige. Den levende natur fremstår for oss som preget av at de enkelte vesener er aktivt integritetsforsvarende og –hevdende, men også at samlinger av vesener, er det. Helheter kan se ut til ikke bare å være konsekvens av delene, men delene også en konsekvens av helheter. De antikke leger så også slik på legemet. Legens første oppgave var for de hippokratiske leger fra Kos først og fremst å mobilisere kroppens egne selvlegende krefter, senere omtalt som vis medicatric naturae. For grekerne var sykdom ikke noe som var lokalt og lokaliserbart, eller reduserbart. Sykdom var overalt, den var dynamisk og ikke ontologisk. Den representerte en slags likevektsforstyrrelse, men ikke i mekanisk forstand, for sykdommen var noe kroppen utviklet for å bli frisk, for å gjenvinne eller nyskape harmoni og balanse. Behandlingen skulle derfor ikke søke å bekjempe sykdommen, men utnytte den forsvarsinnsats sykdommen representerte og styrke og støtte denne innsats. Den legende virksomhet skulle etterligne kroppens egen legende innsats.

Når den britiske nevrokirurg og psykiater Glin Bennet, taler om at legens utfordring først og fremst er å mobilisere legen i pasienten, tenker han på et vis klassisk: Utfordringen er å mobilisere de livgivende krefter i pasienten.[43] Bennet går imidlertid utover grekernes biologisme. Den menneskelige dynamikk omfatter for ham både kropp og sjel; sjelen er selvsagt kroppslig forankret, men kroppen er også sjelelig gjennomsyret, “animert”. Mennesket har en kropp, men det er også en kropp. Også den mest kroppslige sykdom får noe av sitt preg av måten det syke menneske identitetsliggjør sykdommen på. Sykdommen kan ikke bare forståes ontologisk-fysisk. Den er noe objektlig, men den er også noe subjektlig. Den er et dynamisk, bio-psyko-sosiologisk, ja i videste forstand eksistensielt, syndrom. Ved å mobilisere pasientens forståelse og vilje til å gjenvinne sin styrke, ved å mobilisere legen i pasienten, kan dagens lege spille, men i en mer ambisiøs forstand, en rolle som har mye til felles med den vestlige medisins grunnleggere spilte. I første, og i siste, instans vil jo allikevel mennesket storparten av tiden måtte være sin egen lege. Det er ved å utnytte dette forhold, og ved å pedagogisere det terapeutiske forhold, at legen kan bidra til å gjøre pasienten også til lege.

Da bidrar også legen til å myndiggjøre pasienten. Han eller hun bidrar til å gi pasienten kraft og makt. Ved å overse og kanskje undertrykke pasientens subjektlighet, og dermed la være å bistå ham eller henne til å bli mer ett med, og mer kjent med, sin kropp, lar legen være å utnytte et ofte helt avgjørende legende potensial. Albert Schweitzer, misjonslegen, forklarte engang en skeptisk kollega han hadde på besøk hvordan heksedoktoren virket: “The witch-doctor succeeds”, sa Schweitzer, “for the same reason all the rest of us succeed. Each patient carries his own doctor inside him. They come to us not knowing that truth. We are at our best when we give this doctor who resides within each patient a chance to go to work”.[44]

Ser vi slik på legens rolle, ser vi at den industrielt inspirerte standardisering har betydelige begrensninger. Den gjør mobiliseringen av legen i pasienten til en form for heksedoktorering. For den industrielle medisin er ikke legen en pedagog og medarbeider, men en leverandør og produsent. For den er pasienten bare en pasient, altså en svak, og skal behandles som det. Satt på spissen kan den slik drepe legen i pasienten.

Den mobiliserende legerolle krever at samhandlingen og samtalen får en fornyet og sentral rolle. Den krever at legens rolle som pedagog utvikles. Den krever at legens rolle som skjønnsutøver og kunstner får systematisk oppmerksomhet og utvikles bevisst. Det er krevende, på mange måter mer krevende både intellektuelt og emosjonelt, enn den standardiserte og teknifiserte praksis. Å ta subjektiviteten alvorlig innebærer ikke, som mange ingeniørtenkende medisinere hevder, å gjøre den ”subjektiv” i betydningen idiosynkratisk og vilkårlig.

Legen kan ikke mobilisere legen i pasienten uten å eksponere pasienten, den sårbare, i seg selv. Gjennom det vil imidlertid også legen mobilisere, på en ekte og modig måte, den sterke i seg selv. En mer dialogisk medisin vil altså kunne bli en medisin som myndiggjør så vel legen som pasienten.

Når lege- og pasientrollene på denne måten blir samarbeidende roller, det vil si, når det ikke lenger blir noen distinkt arbeidsdeling mellom dem, gjenskapes også grunnlaget for et moralsk fellesskap mellom lege og pasient. De to begynner nemlig da igjen å se, og høre og berøre hverandre også på den subjektive måten.

Skal en slik, om man vil, post-industriell, og post-kommersiell, medisin kunne fungere forutsetter det i lengden at det utvikles organisatoriske forutsetninger for det. Skal medisinen fungere mobiliserende, må ledelsen av den fungere mobiliserende. Den må ta legen alvorlig som person, som bærer av dirrende eksistensialitet. Den må være, som den til dels var, ekte medisinsk, eller meta-medisinsk. I dag er den, som “managed care”, i ferd med å bli standardiserende, objektliggjørende og motivasjonsmessig privatiserende.

Medisinens utfordring er formidabel, og den går langt utover medisinens vanlige grenser. Taes den alvorlig av medisinen, kan det bidra til at samfunnet tar mer alvorlig de stadig mer dystre konsekvenser av industrialiseringen og kommersialiseringen, først og fremst de raskt utviklende relasjonelle krisesymptomer. Slike symptomer er den tiltagende brutalisering av mellommenneskelige forhold, i familien, i skole- og fritidsmiljøer og til dels også på arbeidsplasser; veksten i mange former for kriminalitet, også blant tidligere lite kriminelle, som barn, kvinner og eldre; økende sosial tilkortkomning, med nyfattigdom, ”kjemisk virkelighetsflukt”, og selvdestruktiv adferd; og endelig det generelle forfall i tillitsforhold som de voksende sikkerhetstiltak i hjem, på arbeidsplasser, på offentlige steder og i samferdselen er uttrykk for.

Medisinen skulle gi et særlig godt utgangspunkt for å bidra til å dempe de alvorlige konsekvenser av industrialiseringen og kommersialiseringen. Legen, kanskje mer enn noen, står overfor Den annens ansikt, den fortvilte annens ansikt, og må kjenne den forpliktelse som ligger i dette. Kanskje er det endog også slik, at den moderne, noen sier også post-moderne, industrialisme, den elektronikkbaserte, og den moderne, eller post-moderne, kommersialisme, gir noen premisser som peker utover utvendighet og individuell nyttemaksimering? Den “tenkende” teknologi har et mobiliserende potensial, og den selvbevisste og kunnskapsrike pasient vil kunne gjøre det vanskelig for legen å unngå hans eller hennes ansikt.

[16] Disse betraktninger springer ut av et innlegg jeg holdt på et seminar om makt og fordeling i anledning Gudmund Hernes 60-årsdag, 25. mars 2001. Seminaret fant sted i Fafos lokaler og ble avholdt den 2. april.[]

17 Harvard-sosiologen Bell var kanskje den som først, iallfall med virkning, lanserte ideen om det postindustrielle samfunn. Han gjorde det i 1973, med boken The Coming of Post-Industrial Society (Harmondsworth: Penguin, 1976). I forordet skriver han: ”The thesis advanced in this book is that the next thirty to fifty years we will see the emergence of what I have called, the post-industrial society,” (s. x). Han fremholder spesielt, med brodd mot Karl Marx, at det som vil prege dette samfunn, altså det samfunn vi nå lever i, er ”the new and decisive role of theoretical knowledge in determining social innovation and the direction of change” (s. xi). Bells uttrykk ble et uttrykk svært mange iakttagere tok i bruk; etter hvert ble det også vanlig i langt videre kretser. I noen grad er det imidlertid, men for så vidt med god dekning i Bell, talt om et kunnskaps- eller informasjonssamfunn.[]

18 Den amerikanske arkitektur- og grafiske utformingskommentator, Thomas Hine, har i en interessant bok han har kalt The Total Package (Boston: Little, Brown & Co., 1995) vist hvordan alle ting som selges, også mat, er gjort til typiske moderne varer, dvs. standardiserte pakker: “..the most fundamental difference between a traditional market and the places through which you push your cart is that in a modern retail setting nearly all the selling is done without people. The product is totally dissociated from the personality of any particular person selling it – with the possible exception of those who appear in its advertising... It (the supermarket) replaces people with packages.”[]

19 Futuristen Alvin Toffler taler om denne viktige utviklingen som en delvis ny forening av produktiv og konsumerende virksomhet: Den selvbetjenende borger av i dag er en (post-)moderne “prosument”. Kfr. hans The Third Wave (New York: Bantam Books, 1980), s. 37-45.[]

20 Med forståelsesreduksjonisme mener jeg at “høyere” eksistens forståes som en funksjon av “lavere” eksistens, for eksempel at liv (biologi) forståes som en funksjon av ikke liv (kjemi, fysikk). Med motivasjonsreduksjonisme mener jeg at sosiale fenomener betraktes som en funksjon av presosiale (selviske) individers beslutninger. Denne form for reduksjonisme kan imidlertid sies å være bare betinget. Var den ubetinget, ville den gå opp i den første. Det selviske individ ville da for eksempel bli redusert til det selviske gen, for å tale med Richard Dawkins. Kfr. hans The Selfish Gene (Oxford: Oxford University Press, 1976). Det selviske gen må imidlertid ikke, interessant nok, føre til det helt selviske individ. Kfr. Matt Ridley’s fascinerende bok The Origins of Virtue (Harmondsworth: Penguin, 1997).[]

21 Man kan kanskje si der er to tradisjoner i forståelsen av makt. Ut fra den ene forståes makt som et konkret og eksplisitt forhold: A har makt over B hvis han/hun klarer å få B til å gjøre noe B ellers ikke ville gjort. Kfr. den andre makt- og demokratiutredningen i Norge: Fredrik Engelstad (1999): “Maktbegrepet etter Max Weber”, i F. Engelstad (red.): Om makt. Teori og kritikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal. Også i den første maktutredningen ble makt av en av utredningslederne, sosiologen Gudmund Hernes, definert på et lignende vis, men mer teoretisk bevisst: En aktør har makt over en eller flere andre i den grad han/hun har kontroll over utfallet av hendelser denne eller disse knytter stor interesse til. Hernes har tatt sin definisjon fra sin læremester, James S. Coleman Kfr. G. Hernes, Makt og avmakt (Oslo: Universitetsforlaget, 1975) og James S. Coleman, The Mathematics of Collective Action (London: Heinemann). Innen denne tradisjonen er der noen som forstår makt snevrere: De avgrenser påvirkningen som for eksempel skjer mellom to aktører til den som skjer ved hjelp av tvang. Kfr. statsviteren Robert A. Dahl, Modern Political Analysis (Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1963), s. 50. Ut fra den annen tradisjon forståes makt også som ikke-eksplisitt påvirkning. Statsviterne Peter Bachrach og Morton Baratz kritiserte Dahl for å overse “maktens annet ansikt” (”Two Faces of Power”, i The American Political Science Review, b. 56, s. 947-52), det som er knyttet til “ikke-beslutningsprosessen”, og mange sosiologer, som Erving Goffman (for eksempel i Asylums, Garden City: Anchor Books, 1961) og Pierre Bourdieu, Language and Symbolic Power (Cambridge: Polity Press, 1991), har lagt vekt på sosialt forankret, men taus maktutøvelse. Også post-moderne analytikere, som Michel Foucault, har understreket den historisk forankrede tause maktutøvelse, for eksempel i The Birth of the Clinic (New York: Vintage Books, 1975). Det bør nevnes at det også innen den første tradisjon legges vekt på strukturelle forhold, men da som formelle forhold, for eksempel spilleregler, eller som “objektive” situasjoner som skapes av individuell nyttemaksimering (kfr. fangenes dilemma-situasjoner). Som det vil fremgå forstår jeg makt i en vid forstand, slik at også “taus” forårsakelse inngår.[]

22 James G. March og Johan P. Olsen taler om hvordan (politiske) beslutninger, altså “makthandlinger”, kan være enten aggregative eller integrative. Dette skille er nært knyttet til det skille jeg gjør mellom utvendig og innvending maktutøvelse (beslutningstagning). Kfr. March og Olsen, Rediscovering Institutions (New York: The Free Press, 1989), s. 124-129.[]

23 Kfr. Henry P. Sims Jr. og Peter Lorenzi, The New Leadership Paradigm (Newbury Park: Sage, 1992), der betingingsteorien, slik den ble utviklet av Ivan Pavlov (Conditoned Reflexes, eng. utg., 1927), James B. Watson (Behaviorism, 1924) og B. F. Skinner (The Behavior of Organisms, 1938) modifiseres på en interessant og offensiv måte, som såkalt sosial kognisjonsteori. []

24 Spillet innebærer, upresist sagt at begge (alle) de samtidig besluttende og ikke-kommuniserende aktørene i spillet velger den strategi, den “harde”, som for begge (alle) parter gir det nest dårligste utfall og ikke den strategi, den “myke”, som for begge (alle) gir det nest beste utfall. De velger slik fordi for begge (alle) aktørene er det slik at uansett hva den annen (de andre) gjør, er det mest lønnsomt for den ene å velge den harde strategien. I normalform ser spillet (som to-personspill) slik ut; når 1 er det dårligste, 4 det beste utfall, og når utfallene for A er plassert i de venstre hjørner og for B i de høyre hjørner:

[]

25 Den norske filosofen Hans Skjervheim har på en kraftfull måte vist det i en nå klassisk artikkel, “Deltakar og tilskodar”; kfr. hans Deltakar og tilskodar og andre essays (Oslo: Tanum, 1976).[]

26 Spesielt representantene for den innflytelsesrike Chicago-skolen i økonomikk har gått langt i å legge den “pre-sosiale” motivasjon til grunn for å forstå all menneskelig adferd. En av dens ledere, Gary Becker, skriver således i sin viktige bok The Economic Approach to Human Behavior (Chicago: University of Chicago Press, 1976), s. 14: “The heart of my argument is that human behavior is not compartmentalized, sometimes based on maximizing, sometimes not, sometimes motivated by stable preferences, sometimes by volatile ones, sometimes resulting in an optimal accumulation, sometimes not.“[]

27 Man ser, interessant nok, også tendenser til at representanter for den mest offensive reduksjonistiske individualisme omtaler ikke-selviske, eller moralske, motiver på en nedlatende (altså moralsk fordømmende måte). En av den såkalte ”rational choice”-teoriens grunnleggere, James Buchanan, omtalte i sin tid, i forbindelse med utviklingen av en økonomisk teori om byråkratadferd, byråkrater som uselvisk var opptatt av det felles beste som ”economic eunuchs”. Kfr. hans Cost and Choice (Chicago: Markham Publ. Co., 1969), her sitert etter Matt Ridley, op.cit. s. 27.[]

28 Den litauisk-franske filosof Emmanuel Levinas vil hevde at noe vi kanskje kan sammenligne med samføling, møtet med den annens ansikt, er en enda dypere forutsetning for det siviliserte samfunn. Som Levinas sier, diakonien går forut for samtalen, eller analysen. Jeg kommer tilbake til Levinas.[]

29 Innen vår tids fenomenologiske medisin tales det om “a lived body”. Kfr. for eksempel Drew Leder, ”A Tale of Two Bodies: The Cartesian Corpse and the Lived Body”, s. 17-36, i S. Leder, (red.): The Body in Medical Thought and Practice (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992).[]

30 Mange leger har skrevet, ofte lett nostalgisk, men også en smule kritisk, om denne legerollen. En av dem som har gjort det best er den uforlignelige tidligere professor ved State University of New York, Stony Brooke, og legesønn, Lewis Thomas. Kfr. hans interessante beskrivelse av rollens gradvise forvitring i boken The Youngest Science (Oxford: Oxford University Press, 1985). Kfr. også “House Calls”, og “Leech leech, et cetera”, i Richard Reynolds og John Stone (red.): On Doctoring (New York: Simon & Schuster, 1995) s. 149-160 og 154-160.[]

31 Kfr. Donald A. Schön, The Reflective Practitioner (New York: Basic Books, 1983) kap. 4, spesielt s. 108.[]

32 Kfr. Emmanuel Levinas, Totality and Infinity (Dordrecht: Kluwer, 1991).[]

33 Mange av legene, særlig de offentlige leger og sykehuslegene, forble preget av gammel standsbevissthet, og ble ikke egentlig så personlige leger som mange av huslegene ble. Publikum beholdt derfor et noe tvetydig forhold til mange av dem. Kfr. Aina Schiøtz, Distriktslegen – institusjonen som forsvant. Det offentlige legevesen 1900-1984 (Oslo: Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, 2000). Doktoravhandling.[]

34 De enkelte faktorer ble forstått alene på sine egne premisser. Ut fra det alternative syn er faktorer også (men ikke bare) kontekstuelle, altså farvet av den sammenheng de inngår i. Den britiske fysiker David Bohm argumenterte for at også fysiske størrelser må sees på som delvis kontekstuelle. Kfr. hans Wholeness and the Implicate Order (London: Routledge & Kegan Paul, 1980).[]

35 Betegnelsen ”bio-ingeniør” (med bindestrek), skal her forståes mer generelt enn den yrkesbetegnelse som i dag brukes.[]

36 Kfr. Frederick W. Hafferty og Donald W. Light, ”Professional Dynamics and the Changing Nature of Medical Work”, s. 132-153 i Journal of Health and Social Behavior, ekstrautgave, 1995.[]

37 Den canadiske professor i “family medicine”, Ian McWhinney har utviklet en interessant lære om pasient-sentrert medisin. Kfr. hans A Textbook of Family Medicine (New York: Oxford University Press, 1989).[]

38 Emmanuel Levinas, Humanisme de l’autre homme (Montpellier: fata Morgana, 1972) s. 49. Her sitert etter Asbjørn Aarnes, “The Other’s Face”, s. 20 i Harald Jodalen og Johan Vetlesen (red.): Closeness. An Ethics (Oslo: Universitetsforlaget, 1997).[]

39 George Canguilhem, The Normal and the Pathological (New York: Zone Books, 1989), s. 92.[]

40 Det er neppe bare slik. En del av den mest dramatiske medisin, for eksempel transplantasjonsmedisinen og den traumatologiske medisin, utøves på de mest spesialiserte sykehus. Det eksistensialiserer omsorgen.[]

41 Kfr. Richard Dawkins, The Selfish Gene (Oxford: Oxford University Press, 1976); Elliott Sober og David Sloan Wilson, Unto Others (Cambridge, MA: Harvard University Press). Kfr. også vitenskapsforfatteren Matt Ridleys elegante bok, The Origins of Virtue (Harmondsworth: Penguin, 1996). Ridley fører på en måte Dawkins selv har applaudert, Dawkins arbeid videre i sosial og etisk retning.[]

42 Kfr. hans The Structure of Scientific Revolutions (Chicago: University of Chicago Press, 1962/70).[]

43 Kfr. Glin Bennet, The Wound and the Doctor (London: Secke & Warburg, 1987).[]

44 Sitert etter Bennet, op.cit. s. 216.