Reidun Førde, Legeforeningens forskningsinstitutt og Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
Makt er eit omgrep som har vore lite tematisert i medisinen (Brody 1992). Det er ikkje tvil om at legestanden har hatt og framleis har stor makt (Light 2001). Det å ha kunnskapar om liv og død, sjukdom og helse, det å stå nær sårbare, lidande og hjelpelause menneske og å ha evne til å hjelpe, gir makt. Medisinsk praksis har sidan antikken vore bygd på den paternalistiske legerolla, på at legen i kraft av sin medisinske kunnskap bør vere den som tek avgjersler i det kliniske møtet (Emanuel og Emanuel 1992). Fordi helse blir sett på som eit så sentralt gode, får også legestanden ein sentral posisjon i samfunnet. Norske legar har i stor grad vore trekt inn som aktive rådgjevarar og medspelarar for styresmaktene i viktige helsespørsmål. Tillit er heilt sentralt for den makta legeprofesjonen har fått frå pasientar og politikarar, tillit til at dei råda som blir gitt, blir gitt ut frå vurderingar av kva som er til det beste for pasient og samfunn og at desse omsyna blir sett over eigeninteresser (Wynia, Latham, Kao, Berg og Emanuel 1999; Rothman 2000; Pellegrino og Relman 1999; Koehn 1994).
Legane sin maktposisjon toppa seg i 1960-åra då medisinsk teknologi hadde auka medisinen sin potens (Hafferty og Light 1995). Teknologien har gjort behandling meir effektiv og har auka kunnskapsnivået i medisinen dramatisk. Legestanden har tradisjonelt kunne definere kva som er sant og kva som er gyldig kunnskap i medisinen, og avansert diagnostikk har i aukande grad gjort
oss i stand til å definere normalitet og kva som er sjukt og kva som er friskt (Hofmann 2001).
I denne artikkelen vil eg vise at trass denne utviklinga er den medisinske profesjonen også trua av avmakt, og eg vil hevde at dette på mange måtar er ei utvikling som er uheldig. Men eit vilkår for profesjonell makt er evne og vilje til sjølvregulering (Pellegrino og Relman 1999). Makt som ikkje er kombinert med kritisk tenking er farleg, både for samfunnet, pasientane og faget.
Profesjonell autonomi
Sentralt i omgrepet profesjonell autonomi er kontroll med faglege standardar, med organisering av praksis og med utdanning og sertifisering av vidare- og etterutdanning (Haskell 1997). Mange legar forsvarar ein sterk autonomi for legestanden i tydinga ”legen bør til ei kvar tid få avgjere kva som er det beste for pasienten og kva som er den beste måten å organisere arbeidet på”. Når eg i denne artikkelen argumenterer for profesjonell autonomi, er det ikkje i denne individualistiske forståinga av profesjonell autonomi. Profesjonell autonomi skal, utøvd rett, sikre at medisinsk praksis blir bygd på beste medisinsk kunnskap tilpassa den einskilde pasienten sin kliniske situasjon.
Det er viktig å understreke at sjølvregulering ikkje berre betyr makt til å sette faglege standardar for kva som er god medisin, men også kva slags verdiar medisinen skal byggjast på, og gjennom det plikt til å reagere på uakseptabel praksis hos einskildlegar (Pellegrino og Relman 1999). Når standen viser at vi ikkje greier denne viktige oppgåva, kjem behovet for ytre kontroll.
Diverre har historia vist at det har vore nødvendig å minske legane si uinnskrenka makt både i forsking og klinikk. Grove overtramp av basale forskingsetiske prinsipp (Rothman 1991), audmjuking av pasientar i klinikken (Brody 1992) og økonomisk utruskap og skuling til standsinteresser heller enn til pasientens beste er solid dokumentert (Wynia, Latham, Kao, Berg og Emanuel 1999; Hafferty og Light 1995; Freidson 1994). Freidson har hevda at profesjonsetikken først og fremst tener som ”a selfsurving ideology that masks the reality of naked self-interest” (Freidson 1994).
Profesjonsetikk som sjølvdisiplinering i Norge
I Norge blei dei første etiske reglar for legar vedtekne på Legeforeningens landsstyremøte i 1961 (Enger og Hodne 1986; Førde 2000). I åra 1988 - 1994 blei ein større revisjon av regelverket gjort der hovedtendensen har vore ei redusert vekt på dei gamle laugstradisjonane, med større vekt på auka åpenheit som profesjonelle ideal og auka vekt på at legen sin lojalitet skal ligge hos pasienten og på fagleg kvalitet.
Dei etiske reglane for legar har fire kapittel. Det første er hovedkapittelet som omtalar legen sitt forhold til pasienten og til samfunnet, det andre regulerar forholdet til kolleger og medarbeidarar, det tredje regulerar avertissement og anna informasjon om legetenester og det fjerde omtalar attestar og legeerklæringar.
Rådet for legeetikk består av fem legar som er valt av landsstyremøtet. Rådet si hovudoppgåve er å drive rådgiving overfor Legeforeningen sine sentrale organ og einskildmedlemmer. Rådet handsamar klager på legar, frå blant anna pasientar og drøftar prinsipielle lege-etiske forhold. Rådet har ein uavhengig posisjon. Det betyr at Sentralstyret i legeforeningen ikkje kan overprøve Rådet sine vedtak. Dette er ei forsikring for at Rådet sitt arbeid ikkje skal vere påverka av kva som er fagpolitisk taktisk og signaliserar at arbeidet med etikken er ein sjølvstendig og viktig del av legeprofesjonen sitt arbeid. Ved å publisere vedtaka sine, også dei prinsipielle som omhandlar medisinsk-etiske spørsmål, ønskjer Rådet å stimulere til kritisk tenking rundt medisinsk praksis blant medlemmene.
Rådet har tre reaksjonsformer overfor einskildlegar når desse er klaga inn for Rådet. Den strengaste reaksjonsforma er forslag om at legen blir ekskludert frå foreninga. Sjølve vedtaket om eksklusjon blir gjort av Sentralstyret.
Kravet til etisk refleksjon og kritisk analyse av faget aukar etter kvart som medisinens potens aukar. Fordi sjølvregulering eller disiplinering er så sentral både for tillit, for profesjonell autonomi og for fagleg kvalitet, er det grunn til å stille spørsmål ved om det profesjonsetiske arbeidet i landet vårt er vektlagt nok. Etter mitt syn er det ikkje det. Alt for ofte blir etisk problematiske forhold sett på dagsorden, ikkje av standen sjølv, men gjennom kritikk utanfrå.
Kva truar profesjonell autonomi i dag
Mykje tyder på at mange legar i dag opplever avmakt i høve til eigen arbeidssituasjon, og mange angrar på yrkesvalet og vil ikkje tilrå eigne barn å bli legar (Landvik, Aasland og Botten 1997; Edward, Karnacki og Silversin 2002). I Landvik og medarbeidar si studie frå 1996 er det ein nær relasjon mellom tap av kontroll over arbeidssituasjonen og det at ein ikkje vil anbefale yrket til eigne barn (Landvik, Aasland og Botten 1997). I denne studien var dei eldste legane meir positive til yrket enn dei yngre. Forklaringa på desse funna kan vere urealistiske forventningar til arbeidet blant dei yngste, men også frustrasjonar over fagleg overstyring og tap av meining i yrket. Om det er slik at mange legar i dag er frusterte over eige arbeid, er dette ei utvikling som representerer ein trussel mot kvaliteten av arbeidet. Desillusjonerte og frustrerte arbeidstakarar er venteleg lettare utsett for utbrenning, og utbrenning kan føre til at arbeidet og pasientane blir opplevd som ei plage eller endå til ein trussel. Edwards og medarbeidarar framhevar eit samanbrot av den psykologiske pakta mellom profesjonen og arbeidsgivarane, pasientane og samfunnet som ei viktig forklaring på desillusjonerte doktorar (Edward, Karnacki og Silversin 2002).
Byråkratisk overstyring
I dag blir medisinsk praksis i aukande grad overstyrt av byråkratiet. Å syte for at medisinsk praksis blir drive mest muleg effektivt og at skattebetalarane får mest muleg helse for kvar krone, er styresmaktene si legitime oppgåve. I stadig auka grad blir helsevesenet drive ut frå dei samme prinsippa som moderne bedrifter. Det er grunn til å spørje om krava til inntening og effektiv drift i helseinstitusjonane, der økonomisk balanse blir eit så viktig kvalitetsmål, truar grunnleggande etiske ideal både innan legeetikken og innan vårt solidariske offentlege helsevesen (Rasmussen 2000; Lian 1999). Hafferty og Light (1995) hevdar at politikarar som handsamar legeåtferd ut frå økonomisk tenking, vil komme til å skape eit uhyre.
Dersom grunnleggande etiske verdiar blir svekka gjennom byråkratisk overstyring, kan dette ikkje berre underminere medisinen som fag og medisinen si sjølvforståing, men også folk si tillit til det offentlege helsevesenet (Rasmussen 2000; Lian 1999). Det vil seie at pasientane blir inndelt i lønnsomme og ulønnsomme diagnosar snarare enn i trengande og mindre trengande menneske. I ein artikkel i New York Review of Books uttalar Haskell (1997): ”Fear that doctors control too much has been displaced by fear that they control too little. Increasingly it is the entrepreneurs of the medical care industry who determine who will be treated and how long treatment will continue”. I ein kronikk i Dagbladet skriv kardiologen og den tidlegare leiaren i Rådet for legeetikk, Knut Rasmussen (2000):
Nå, i krisetider må jeg imidlertid begynne å skille mellom de pasientene som lønner seg og de som ikke lønner seg. De som ikke lønner seg, må jeg sette på venteliste, førsøke å få overført til en annen institusjon eller la dø i fred.... Vi har med andre ord latt det utvikle seg en diskrepanse mellom de økonomiske styringssystemer som skulle inspirere til effektivitet i helsevesenet og våre nasjonale og medisinske idealer om prioriteringsetikk.
Alt tyder på at sterkare byråkratisk overstyring der omsynet til økonomisk inntening er det førande prinsippet, gir mindre makt til legane, og at dette på ulikt vis korrumperer sentrale samfunnsetiske og profesjonsetiske ideal.
Eit anna døme på at politikarar og byråkratar grip inn i medisinsk praksis er den medikaliseringa som har funne stad ved at medisinen har blitt pålagt oppgåver som går langt ut over behandling og diagnose, og som djupast sett dreier seg om løysing og kontroll av samfunnsproblem (Light 2001). Attestutskriving og uføretrygding og medikamentelt assistert rehabilitering av rusmisbruk kan sjåast på som oppgåver der legar blir pålagt å gå inn på område som kanskje ideelt sett hadde blitt løyst mest effektivt gjennom endringar i samfunnet (Aasland 1992). Dette skaper også avmakt hos mange legar som finn at dei bruker deler av arbeidsdagen til oppgåver og vurderingar som dei ikkje verken føler seg kompetente til eller som gir yrkesmessig meining og som set dei i klemme mellom motstridande krav (Gulbrandsen, Førde og Aasland 2002).
Pasientane
I vestlege samfunn har det i lang tid gått føre seg demokratisering og ei nedbygging av autoritære strukturar. Helsevesenet er ikkje noko unntak. Det blir i aukande grad stilt spørsmål ved den paternalistiske legerolla, ikkje berre av pasientane, men også av legane sjølve (Falkum og Førde 2001). Dei nye helselovene som kom i 2001 er ei konkretisering av dette (Befring og Ohnstad 2001; Syse 2001). Det er all grunn til å ønskje denne utviklinga velkommen. Retten til å medverke i viktige val rundt liv og helse er eit heilt sentralt prinsipp i den medisinske etikken (Ruyter, Førde og Solbakk 2000). Auka pasient-medverknad og betre informerte pasientar gir betre behandlingsresultat og meir nøgde pasientar (Ruyter, Førde og Solbakk 2000).
Det er likevel grunn til å problematisere denne utviklinga og spørje om den autonome pasienten som søker helsetenester alltid er autonom. Kven styrer kva pasienten vil ha i desse tider då helse i aukande grad blir ei handelsvare og helsemarknaden investeringsobjekt? Forventningane til kva medisinen kan og bør løyse av private og offentlege problem har auka godt hjelpt av media. Urealistiske forventningar til medisinen skaper frustrasjon hos pasienten og avmakt hos legen. 85 % av legar svarar ja på spørsmålet om dei ofte eller av og til møter urealistiske forventningar om kva dei kan yte for pasientar og pårørande, og 55 % svarar ja på spørsmålet om dei ”tillegger pasientens ønske om en bestemt undersøkelse eller behandling mer vekt enn ditt eget medisinske skjønn skulle tilsi” (Gulbrandsen, Førde og Aasland 2002). Dette viser at ikkje berre einskildlegen er under press, men også fagleg integritet. Dersom legen blir pressa til å utføre tenester som er i strid med fagleg skjønn, vil dette etter mitt syn i siste instans også true fagutøving, fagetikk og derfor også pasienten.
Talet på legar aukar i dette landet, fleire stader er det kamp om pasientane. Meir aggressiv marknadsføring av helsetenester er ei følgje av dette. Nye behov for helsetenester blir skapt for å sikre innteninga. Fleire legar gir derfor ikkje nødvendigvis mindre makt til legane. Det som er heilt sikkert er at fleire legar fører til fleire konsultasjonar og auka helseutgifter.
Auka konkurranse mellom legar aukar behovet for sjølvdisiplinering og til evne til å sette grenser for kva legen skal gjere. Eit døme på det er utviklinga av kosmetisk kirurgi her til lands. Kosmetisk kirurgi har hatt gode vilkår dei siste åra. Kjøpekraftige ”pasientar” etterspør desse tenestene, og konkurransen i bransjen er hard. Sett frå eit profesjonsetisk perspektiv er det pinleg å konstatere at uetisk annonsering og også uetisk praksis først og fremst blei sett på dagsorden av kritiske journalistar som hevda at svake pasientar blei utnytta og at annonseringa spekulerte i usunne kroppsideal. Denne kritikken førte til at Norsk plastisk-kirurgisk forening sjølv sette i gang utforminga av eigne etiske retningslinjer som blant anna framhevar at legen kan aldri forsvare eit uetisk inngrep med at pasienten ønskjer det. Uavhengig av at pasienten ønskjer ei teneste, har legen eit sjølvstendig ansvar for at inngrep er fagleg og etisk forsvarleg.
Eit anna moderne fenomen er framveksten av sterke pasientorganisasjonar som driv nyttig kamp for pasientane sine interesser, men som også er interessante for den farmasøytiske industrien. Sterke pasientorganisasjonar som blir økonomisk sterkare gjennom band til industrien kan påverke politiske avgjerder, til dømes for å få kostbare medisinar på blå resept og tilgang til helsetenester. Dersom sterke interessegrupper skal påverke prioriteringar av medisinske ressursar, kan dette gå ut over mindre taleføre og (for legemiddelindustrien) mindre lønnsome pasientgrupper. I eit slikt perspektiv vil alliansen pasientorganisasjonar og legemiddelindustri ikkje nødvendigvis gi meir makt til pasienten, men det vil alltid gi større inntening til industrien.
Jusen og tilsynsmyndigheitene
Ein av forklaringane på framveksten av jusen i moderne samfunn er at samfunnet og reguleringa av samfunnet er blitt så kompleks at både folk flest og styresmakter og organisasjonar er heilt avhengig av ekspertar til å tolke lover og reglar. Utviklinga går også bort frå solidariske løysingar over til vekt på individuelle løysingar og styrking av individuelle rettar. Då trengst juristar.
Også i medisinen har jus fått aukande makt. Ei viktig årsak til dette er ved sida av auka makt til pasientane gjennom ny lovgiving, også ei velgrunna minka tillit til legestanden og standen si eiga evne til sjølvregulering (Rothman 2000; Hafferty og Light 1995). Pasientane treng juristar til å kjempe for rettane sine, hjelp til å få erstatning for skade som følgje av feilbehandling. Tilsynsmyndigheitene har som oppgåve å slå ned på praksis som ikkje er i samsvar med lovgiving og fagleg akseptabel standard.
Også på dette området er det grunn til å problematisere utviklinga. Det er etter mitt syn ei uheldig utvikling om medisinsk praksis blir styrt av jusen, særleg dersom legar vender seg mot jusen for få svar på kva som er god medisinsk praksis. Jusen regulerer samver mellom framande, jusen gir svar på kva som ikkje er lov og kva som er minimumsløysingar. Alle pasientar fryktar legar som ikkje held seg innanfor krava til forsvarleg praksis. Dette er det jusen og tilsynsmyndigheitene si oppgåva å definere. Men få av oss ønskjer legar som nøyer seg med minimumsløysingar. Det medisinske ethoset er tufta på engasjement for pasient og samfunn, på vitskapleg kunnskap tilpassa den einskilde pasienten sin situasjon og på tydelege verdival. Her blir juridiske minimumsløysingar ufullstendige og kanskje også framandgjorte og kalde. Ein praksis bygd på ”ryggen fri”-medisin for å unngå søksmål i etterkant av medisinsk praksis blir unødig ressurskrevande, og kanskje til og med unødig risikofylt for pasienten. Engasjement i den einskilde pasienten sin situasjon, tillit, empati, omsorg og respekt er sentrale profesjonsetiske ideal og svært viktig for dei fleste pasientar. Dette er kvalitetar som ikkje kan rettigheitsfestast. Desse kvalitetane må fremjast i utdanninga, ved at legar som lærarar tener som gode rollemodellar for kommande legar. Heilt sentrale element av kva som er viktig i møtet mellom pasient og lege, må altså fremjast av standen sjølv. Igjen blir auka profesjonelt engasjement svaret. Å klage på at jusen får meir makt over praksis, er ingen god mestringsstrategi for legar.
Trusselen frå profesjonen sjølv
Også legane sjølve representerer ein trussel mot faget sin autonomi, og denne trusselen er kanskje den mest alvorlege. Behovet for kontroll med medisinsk
praksis har som vi har sett komme som eit resultat av faglege og etiske overtramp, misbruk av makt og tillit og profesjonen si manglande evne til å reagere på dette (Pellegrino og Relman 1999). Sosiologen David Rothman har brukt profesjonen sin manglande vilje til å ta tak i etisk problematiske sider ved samkvemet mellom legar og legemiddelindustri som eit eksempel på manglande sjølvjustis (Rothman 2000). Han seier det slik: ”To the extent that self-regulation is the focus, professionalism today has to be invented, not restored”.
For at pasientane og samfunnet skal ha tillit til legestanden må standen sjølv vere åpen for at god medisinsk praksis krev at legen stiller spørsmål ved medisinsk praksis og dei verdiar som praksis er tufta på. Det er viktig at profesjonen sjølv er i frontlinja i dette arbeidet. Her ligg det store utfordringar for profesjonsetikken. Når legar overkøyrer etiske retningslinjer i iver etter å maksimere eiga inntening, undergrev vi tillit til at det er pasienten og samfunnet sitt beste som styrer medisinsk praksis, og behovet for ytre kontroll blir sjølvsagt (Koehn 1994). Når vi opptrer som feilfrie og som forvaltarar av sanning, når vi går i skyttargravene når det blir stilt spørsmål ved medisinsk praksis og ved fagforeiningspolitikk, blir mistru styrka.
Den kollegiale kulturen blant legar oppmuntrar ikkje til kritikk. Akre og medarbeidarar har vist at legar medgir at det er vanskeleg å innrømme personlege og faglege feil og at ein lege som viser usikkerheit kan komme til å bli sett ned på av kolleger (Akre, Falkum, Hoftvedt og Aasland 1997). Upubliserte data frå Forskningsinstituttet i Legeforeninga viser at halvparten av legane medgir at det er vanskeleg å påtale uetisk og fagleg uakseptabel praksis overfor kolleger. Dette karaktertrekket ved kulturen er ein alvorleg trussel mot kvalitetssikringa av medisinsk praksis og hindrar ein levande sjølvjustis. Dette er ein ukultur som berre legane sjølve kan gjere noko med. Ei viktig forklaring på desse fenomena er legane sin angst for å gjere feil og ei grunnleggande kjensle av at det profesjonelle og endå til det personlege sjølvbilledet går i oppløysing når legen møter kritikk (Førde 2000). Det botnar også i ei feil tru på at medisinen er ein eksakt og objektiv vitskap. Legar veit noko om kva som er vitskapleg sanning, men denne kunnskapen må supplerast med politiske omsyn og etiske vurderingar når kunnskapane skal brukast i klinikk og i helsepolitikk.
Medisin er meir enn kunnskap og teknologi, ingen deler av medisinen er verdinøytral (Crawshaw, Rogers, Pellegrino, Bulger, Lundberg, Bristow, Cassel og Barondess 1995). Det er ikkje nok å berre inkludere den biomedisinske delen av faget i arbeidet med kvalitetssikring. Sullivan seier det slik: ”To the degree that organized medicine has stressed its technical proficiency to the exclusion of other traditional traits of professionalism, such as concern for the good of patients, it has unwittingly contributed to what has grown into the most serious threats to its existence than the profession has ever faced” (Sullivan 1999). Medisinen påverkar og er sjølv påverka av samfunnstilhøve. Ein nødvendig strategi for å behalde fagleg autonomi er at legestanden engasjerer seg aktivt mot ei utvikling av medisinsk praksis som truar sentrale profesjonsetiske ideal (McKinlay og Marceau 2002).
At medisinen er eit sterkt verdilada fag må vi etter mitt syn i sterkare grad ta konsekvensar av i utdanning og vidareutdanning. Legar som engasjerer seg i samfunnsdebatt får lett stempel som "synsarar". Framleis blir undervising i medisinsk etikk og vitskapsteori sett på som unødvendig preik, fagleg irrelevant og bortkasta tid av legane sjølve, også dei legane som er rollemodellar for kommande legar. Kurs og seminar som problematiserer faget er dårleg besøkt (Førde, Lie og Aasland 1997). Framleis trur mange legar at nok ressursar til helsevesenet og gode nok biomedisinske kunnskapar sikrar kvaliteten av faget og trivsel i yrket.
Konklusjon
Medisinsk praksis er kompleks og verdilada. Legar kan meir om medisinsk praksis og medisinsk vitskap enn andre. Dette gir makt. Tradisjonelt har denne makta vore knytt til plikta til å tene pasient og samfunn. I aukande grad må legar i dag dele makta si med andre. Dette er ei god utvikling dersom det fører til eit meir kritisk søkelys på vitskap og praksis, men farleg dersom det fører til at medisinsk praksis i aukande grad blir sett på som ei handelsvare og frikopla frå etiske ideal. Ein medisin styrt ut frå helseøkonomiske prinsipp og ut frå jusens minimumsløysingar, fører til mindre makt for legen, men kanskje også til avmakt for pasienten. Det er viktig at legane sjølve ropar eit varsko om konsekvensane av redusert fagleg autonomi. Dette kan vi berre gjere, om vi vil bli trudd, ved å styrke vår eiga evne til å ha eit kritisk søkelys på eigen praksis og eigne verdiar og ved vilje til å rydde opp i eigne rekker.
Referansar
Aasland, O.G. (1992): ”Legen som juridisk nøtteknekker”, i A. Kjønstad og A. Syse (red.): Helseprioriteringer og pasientrettigheter. Oslo: Ad Notam Gyldendal.
Akre, V., E. Falkum, B.O. Hoftvedt og O.G. Aasland (1997): “The communication atmosphere between physician colleagues: Competitive perfectionism or supportive dialogue? A Norwegian study”, Soc Sci Med 44:519-526.
Befring, A.K. og B. Ohnstad (2001): Helsepersonelloven - med kommentarer. Bergen: Fagbokforlaget.
Brody, H. (1992): The healer's power. New Haven: Yale University Press.
Crawshaw, R., D.E. Rogers, E.D. Pellegrino, R.J. Bulger, G.D. Lundberg, L.R. Bristow, C.K. Cassel og J.A. Barondess (1995): “Patient-physian covenant”, JAMA 273:1553.
Edward, N., M.J. Karnacki og J. Silversin (2002): “Unhappy doctors: What are the causes and what can be done?”, BMJ 324:835-838.
Emanuel, E.J. og L.L. Emanuel (1992): “Four models of the physician-patient relationship”, JAMA 267:2221-2226.
Enger, E. og Å. Hodne (1986): ”Rådet for legeetikk 1961-86”, Tidsskr Nor Lægeforen, 106:1240-1249.
Falkum, E. og R. Førde (2001): “Paternalism, patient autonomy, and moral deliberation in the physician-patient relationship. Attitudes among Norwegian physicians”, Soc Sci Med 52:239-248.
Førde, R., S. Lie og O.G. Aasland (1997): ”Kurs i medisinsk etikk - et pliktløp for klinikere”, Tidsskr Nor Lægeforen 117:1138-1140.
Førde, R. (2000): ”Den kollegiale kulturen rundt medisinske feil”, s. 183-194, i A. Syse, R. Førde og O.H. Førde (red.): Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Førde, R. (2000): ”Profesjonsetikk”, s. 77-100, i K.W. Ruyter, R. Førde og J.H. Solbakk: Medisinsk etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Freidson, E. (1994): Professionalism reborn: theory, prophecy and policy. Chicago: University of Chicago Press.
Gulbrandsen, P., R. Førde og O.G. Aasland (2002): ”Legen som portvokter”, Tidsskr Nor Lægeforen 122, akseptert for publisering.
Hafferty, F.W. og D.W. Light (1995): “Professional dynamics and the changing nature of medical work”, J Health Soc Behav, extra issue,132-153.
Haskell, T.L. (1997): “The new aristocracy”, New York Review of Books, Dec 10:47-53.
Hofmann, B. (2001): “On the value-ladeness of technology in medicine”, Europ J Med Health Care and Philosoph 4:335-345.
Koehn, D. (1994): The ground of professional ethics. London / New York: Routledge.
Landvik, T., O.G. Aasland og G. Botten (1997): ”Arbeidsforholdenes betydning for anbefaling av legeyrket blant leger med sykehusbasert spesialitet”, Tidsskr Nor Lægeforen 117: 4371-4374.
Lian, O.S. (1999): Mellom Hippokrates og Adam Smith. Avhandling for graden doctor rerum politicarum, Institutt for sosiologi, Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Universitet i Tromsø.
Light, D.W. (2001): “Cost containment and the backdraft of competition policies”, Int J Health 31:681-708.
McKinlay, J.B. og L.D. Marceau (2002): “The end of the golden age of doctoring”, Int J Health Serv 32:379-416.
Pellegrino, A.D. og A.S. Relman (1999): “Professional medical associations. Ethical and practical guidelines”, JAMA 282:984-986.
Rasmussen, K. (2000): ”Det umulige valget”, Dagbladet (kronikk) 26.07.2000.
Rothman, D.J. (2000): “Medical professionalism – focusing on the real issues”, New Eng J Med 342:1284-1286.
Rothman, D.J. (1991): Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics transformed medical decision making. New York: Basic Books.
Ruyter, K.W., R. Førde og J.H. Solbakk (2000): Medisinsk etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Sullivan, W.M. (1999): “What is left of professionalism after managed care?”, Hasting Center Report, March-April:7-13.
Syse, A. (2000): ”Medisinske feil - begrepsbruk, perspektiver og utsyn”, s. 17-43, i A. Syse, R. Førde og O.H. Førde (red.): Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Syse, A. (2001): Pasientrettighetsloven. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Wynia, M.K., S.R. Latham, A.C. Kao, J.W. Berg og L.L. Emanuel (1999): “Medical professionalism in society”, New Eng J Med 341:1612-1615.