3.12 Apoteker
Strukturendring
Apotekmarkedet er et område hvor det har vært en betydelig omlegging. Før omleggingen i begynnelsen av 2001 var det 398 apoteker i Norge. De fleste var enkeltmannsforetak med farmasøyter som innehavere. Det var også noen offentlig eide apotek, hovedsakelig sykehusapotek. På grossistsiden spilte Norsk medisinaldepot (NMD) en betydelig rolle, også som myndighetenes forlengede arm.
Etter omleggingen har antallet apoteker øket. I september 2002 var det 491 apotek i Norge, derav 29 offentlige apotek. Etter omleggingen er det hovedsakelig tre kjeder som driver apoteker i Norge: Alliance UniChem, Apokjeden og Vitus apotek .[81] Flertallet av apotekene, 289, dvs. 63 prosent, er heleid av en av disse tre kjedene. I tillegg er det en del apoteker som er deleid eller som er eid av apotekerne selv, men som er knyttet til kjedene. Utenfor kjedene finnes noen selvstendige apoteker, blant annet sykehusapoteker knyttet til de nye helseforetakene. Selv disse er som oftest knyttet til kjeder ved at kjedene brukes som grossister.
- Alliance UniChem
Kjeden er basert på 100 prosent eie og eier til sammen 83 apotek som alle er kjøpt. Eierne er et stort firma basert i Storbritannia. - Apokjeden
Kjeden eier 108 apotek og har i tillegg deleide apoteker og ”medlemmer”. Kjeden eies av Tamro 45,6 prosent, Phoenix Apoteker AB 20 prosent, Coop 6-7 prosent og apotekere som eier resten, men er i realiteten styrt av sterke tyske interesser. - Vitus apotek
Kjeden heleier 98 apotek som delvis er kjøpt og delvis opprettet. Disse er eid av Vitusapotek AS. I tillegg kommer deleide apotek, med 49-34 prosent eierandel, selvstendige apotek og sykehusapotek som er knyttet til NMD Grossist som også bruker konseptet ”Ditt apotek”. Disse to delene eies av NMD AS som igjen eies av det tyske GEHE AG, et av Europas største foretak på dette området.
De tre kjedene er altså knyttet til tre sterke internasjonale firmaer, to tyske og et britisk. Bakenfor denne kjedestrukturen ligger også sterke internasjonale legemiddelfirmaer. Mesteparten av produksjonen, i alle fall målt i salgsverdi, er basert på rettigheter, spesielt patentrettigheter. Dette er et vesentlig grunnlag for reguleringen av priser. De internasjonale aspektene blir ikke drøftet her, men se boks N for en drøfting av rettigheter generelt.
Prosessen
Gjennomføringen av endringene for apotekmarkedet er interessant. Det er tydelig gjort forsøk på å få markedet til å virke ved å legge til rette for konkurranse. I et brev fra Sosial- og helsedepartementet før loven trådte i kraft, legges det opp til endringer i etableringspolitikken for å styrke konkurransen.[82] Problemet var den posisjonering som foregikk i forkant av omleggingen. Departementet mente blant annet at ”mange av dagens apotekere har ... tatt skritt som synes å ha som formål å opprettholde dagens beskyttelse mot konkurranse.”
Hovedproblemet var Apokjeden, som ved avtaler så ut til å ville begrense konkurransen både i detalj- og engrosleddet. Departementet refererte til at Konkurransetilsynet vurderte å pålegge Apokjeden å redusere antallet kjedemedlemmer. Departementet selv var innstilt på å ta hensyn til konkurransen ved nyetableringer av apoteker, og vurderte å pålegge apoteker å også drive apotek i distriktene. Det sies i klartekst at ”søker med tilknytning til Apokjeden og/eller Tamro Distribusjon AS ... bør kunne få bevilling til å opprette eller overta apotek.”
Norges Apotekerforening klaget dette inn for ESA.[83] Flere andre saker var også oppe for Konkurransetilsynet og ESA. Bortsett fra noen mindre endringer i noen avtaler ble det ikke grepet inn fra disse organene.
I den siste tiden før den nye loven begynte å gjelde ble det inngått mange avtaler mellom apotekere og grossister som i realiteten innebar at grossistene kjøpte apotekene eller deler av dem.[84]
I forbindelse med omleggingen var antall bevillinger forutsatt fast og avtalene med apotekerne reflekterte dette i form av en høy verdi for enkelte apotek.
Dagen før loven trådte i kraft, 1/3-2001, fremskyndet fra 1/7-2001, ble det imidlertid klargjort at antallet apotek ville bli øket betraktelig. Verdien av adgangen til å drive apotek sank da betraktelig, og de store kapitalkostnadene ved de allerede inngåtte avtalene skaper fortsatt problemer for de nye eierne.
Konkurranseforhold
Før omleggingen var apotekene forutsatt å være lokale monopoler. Etablering skjedde ut fra behovet for apotek i et distrikt, og selv i byer der det var mange apotek ble det lagt opp til geografisk dekning. Apotekene hadde en sterk samfunnsposisjon som i ettertid har medført en merkevaresituasjon der mange av de gamle apotekene har et geografisk navn som gir en sterk merkevare.
Rereguleringen har tatt sikte på å skape konkurranse, og i noen geografiske områder er det nok skapt en viss konkurranse, men etableringsmønsteret er fortsatt preget av før-situasjonen. Det er begrenset hvor mange apotek som kan drives innen et område. Krav om at medisiner skal utgjøre en høy prosent av omsetningen ved et apotek og pris og avansereguleringen medfører faktisk en minstestørrelse for lønnsomhet. Når en ser dette sammen med at mange medisinbrukere er lite mobile, vil det også i fremtiden være begrenset hvor mange steder kundene vil ha tilgang til flere apotek.
Den største kunden er i realiteten staten, fordi den betaler mesteparten av medisinkjøpene, enten direkte via helseforetakene eller indirekte via pasientene som bruker blå resept. Dette har store konsekvenser for markedsforholdene; for mange medisiner der det gjelder patentrettigheter er det bare en selger og en kjøper. Det er derfor naturlig med prisregulering. Det er også på andre felter omfattende regulering på medisinmarkedet, både når det gjelder reklame og kvalitetskrav. Blant annet trengs det tillatelse for å selge hver enkelt pakningsstørrelse for alle medisiner.
Det gjenstår derfor begrensede konkurranseflater. Det gjelder lokalisering og service, i tillegg til sortimentet utenfor medisingruppen. I den anledning er det verdt å merke seg at et servicetiltak som tilbys er å oppbevare resepter. Det har fordeler for mange pasienter, men fremmer ikke konkurransen.
Nytt forslag om indekspris
Det er nylig kommet et forslag fra Sosial- og helsedepartementet om å gi mulighet for å fastsette såkalt ”indekspris” for medisiner med det formål å øke bruken av billigere utgaver av ”like” medisiner, såkalte generiske legemidler. Dette gjelder legemidler der patentrettighetene er gått ut, og innebærer at legemidler med samme virkestoff og de viktigste egenskaper kan tilbys av konkurrenter til det tidligere patenterte legemidlet.
Siden det tidligere patenterte legemidlet ofte har et sterkt merkenavn, kan det være vanskelig å få leger og pasienter til å bytte til de generiske, selv om de normalt er billigere. Siden det er staten som betaler mesteparten av slik legemiddelbruk ønsker departementet å få til mest mulig bytte til slike billigere legemidler.
Forslaget om indekspris innebærer at apotekene får plikt til å levere legemidler til en pris som er et veid gjennomsnitt av grossistenes innkjøpspriser med tillegg av grossist- og apotek-avanse. Tanken er at siden apotekene vil tjene mest på å selge de billigste, dvs. de generiske, legemidlene, vil denne indeksprisen gå ned. Siden leger og pasienter sammen kan bestemme at det skal utleveres orginalmedisiner, vil imidlertid apotekene i noen tilfelle måtte selge med tap.
Dette forslaget viser hvor vanskelig det er å regulere et marked som legemiddelmarkedet der det er mange beslutningstakere i forbindelse med et kjøp: Lege, pasient, apotek/grossist og myndigheter. Vertikal integrasjon (se boks L) er også et kompliserende element, og for å unngå omgåelser har departementet i tillegg funnet det nødvendig å kunne forby alt annet enn samtidige rabatter, det vil si rabatter som ikke blir synlige for en kontrollør.[85]
Forslaget om indekspris har flere indirekte virkninger, og flere av høringsinstansene går mot forslaget. Svært mange av høringsinstansene mener andre alternative reguleringer vil virke bedre, bl.a. ut fra bekymring for at tillitsforholdet mellom apotek og pasient kan bli svekket. Apoteket skal virke som veileder, men vil få svært sterke incentiver til å dreie etterspørselen. Konkurransetilsynet påpeker at forslaget innebærer en kryssubsidiering og anbefaler også andre alternativer.[86] Bare tre instanser, Norsk Industriforening for Generiske Legemidler (NIGeL), et helseforetak og Forbrukerrådet, støtter forslaget.[87]
Andre løsninger har et bedre teoretisk fundament og vil antakelig gi bortimot samme innsparing uten de samme uheldige sidevirkninger. Et eksempel er gevinstdelingsmodellen, som innebærer at apotekene får en andel av besparelsene. Det mest alvorlige er nok kundeforholdet for syke mennesker, siden apotekene faktisk vil få et incentiv til å skyve noen kunder fra seg og over på andre apotek i de områdene der det finnes flere apoteker.[88]
Dette er i realiteten en pris- og avanseregulering, og ved å innrømme det kunne prisreguleringen gjøres mer formålsrettet. Det kunne for eksempel gjøres ved å sette avansen til null for originalmedisinene og fastsette en fast prosent for de generiske. Siden andelen generiske medisiner forutsetningsvis vil stige, kan avanseprosenten reduseres uten at samlet avanse går ned for apotekene.
Driftsstøtte
I forbindelse med den nye apotekloven ble også støtten til driften av apoteker i distriktene gjennomgått. Konklusjonen ble at gjeldende driftsstøtteordning virket bra, men at det var behov for små justeringer:
- Maksimumsgrensen for omsetning for de som kan søke om støtte ble endret fra 89 prosent av landsgjennomsnitt til et beløp på 20 mill.
- Støtte gis med eksklusiv opsjon på støtte i tre år fra første søknad innvilges. I denne perioden innvilges støtte om ordinære kriterier tilfredsstilles. Deretter kan også andre søke.
- Det settes et øvre tak på støtte på 0,8 mill. kroner.
- Legemiddelverket detaljutformer krav til rapportering og standarder for avkortning av støtte.
- I kommuner der det finnes to apotek kan det bare gis støtte der det er dårlige transportmuligheter slik at deler av kommunen i realiteten ikke har tilgang til apotek.
- Støtte gis bare i kommuner med mindre enn 10 000 innbyggere.
- Avstanden til nærmeste apotek må være minst 20 km eller utgjøre minst 30 min med offentlig transport på sommertid.
- Der myndighetene mener det mangler apotek, kan apotektjenesten legges ut på anbud slik at den som krever minst støtte får anbudet.
Justeringen innebærer også kuriøse detaljer:
- Det legges vekt på sommertid, selv om vi vet at folk er mer syke om vinteren.
- Støtten fastsettes i forhold til omsetning i kroner, som innebærer strengere krav etter som tiden går så lenge det er prisstigning.
I tillegg til støtten i distriktene finnes det også støtte til spesielle samfunnsoppgaver som døgnåpne apotek. Denne ordningen administreres av legemiddelverket som normalt gir støtte for ett år om gangen. Legemiddelverket står her ellers ganske fritt så lenge det finnes budsjettmidler.
Økonomi
I det gamle systemet fikk apotekerne god uttelling for sin posisjon basert på profesjonen. I forbindelse med omleggingen fikk mange apotekere godt betalt for å gi opp framtidig inntekt. Prisene for apotekene synes, som man kunne vente, å være basert på den annonserte politikken med uforandret antall apoteker. Når så antallet apotek økte er det klart at kjøperne tapte på sine avtaler.
Det ser ut til at mange apoteker går dårlig på grunn av høye kapitalkostnader. Underskudd på grunn av høye priser for kjøp av apotek reflekterer ikke samfunnsøkonomisk lønnsomhet.
|
Boks L: Vertikal integrasjon
|
|
Vertikal integrasjon er bedrifter som eier virksomheter som enten leverer
produkter til, eller er kjøpere av bedriftens produkter.
|
|
I teorien er det ingen grunn til vertikal integrasjon med mindre det finnes
markedssvikt. En stor grad av vertikal integrasjon er derfor et tegn
på at det er problemer med hvordan markedet virker.
|
|
Indirekte virkninger mellom leddene, synergieffekt, er den vanligste
grunnen til vertikal integrasjon. Vertikal integrasjon vil da kunne gi en
effektiviseringsgevinst, men man kan ikke uten videre vente at det blir effektiv
konkurranse i markedet mellom de to leddene. EU hadde tidligere ikke skille
mellom vertikal og horisontal integrasjon, men har nå kommet med en
gruppefritaksforordning slik at mange vertikale restriksjoner nå er
lovlige inntil det motsatte er
bevist.[89]
|
|
Vertikal integrasjon kan imidlertid også bli brukt for å skaffe
seg markedsmakt. Ved å ”hoppe over” et nivå med
konkurranse kan det være mulig å strekke markedsmakt i et marked mye
lenger. (Se for eksempel Gabrielsen (1995) for en kritikk av Konkurransetilsynet
på dette området.)
|
|
I apotekbransjen regner man med visse stordriftsfordeler. Omleggingen har
ført til få deltakere, i realiteten tre kjeder. Grossistleddet har
skaffet seg makt i detaljleddet ved å knytte apotekene til seg, enten ved
kjøp eller avtaler.[90]
|
|
I et reregulert marked, som apotekbransjen, skaper den vertikale
integrasjonen visse problemer. Det er apotekene som er regulert, men
markedsmakten ligger i grossistleddet.
|
|
Håndhevingen blir dermed vanskeliggjort. Legemiddelverket har trolig
den nødvendige kunnskapen om medisiner og behov, men kan ikke kontrollere
grossistene. Konkurransetilsynet kan ut fra sine generelle fullmakter
kontrollere grossister, men ser ikke ut til å prioritere det. Problemet
for Konkurransetilsynet er at mesteparten av prisene er regulert av
helsemyndighetene, og at Konkurransetilsynet har dreiet sitt fokus og kompetanse
bort fra regulerte markeder.
|
Oppsummering
Omleggingen i apoteknæringen har gått raskt, og det har redusert interessentenes mulighetene til manøvrering i forhold til myndighetene. Likevel viser dette eksemplet at slik manøvrering har vært en viktig side av en omlegging. Også etter omleggingen er manøvrering og forhandlinger viktig for bransjen.
Resultatet er en viss konkurranse mellom tre kjeder. Det er to svakheter med denne konkurransen:
- Den vil ikke virke lokalt der det bare er grunnlag for ett apotek.
- Tre aktører er i minste laget for et stabilt marked. Det er også usikkert om det i lengden vil være mulig å opprettholde tre konkurrenter. Situasjonen ser ut til å være at alle antakelig har problemer med å få forventet overskudd, og fristelsen til å trekke seg ut mot en god pris kan bli for stor. For de gjenværende kan det være lønnsomt å betale godt for å kvitte seg med en konkurrent.
Organiseringen av reguleringen virker ikke problemfri. På den ene siden finnes Konkurransetilsynet som har ansvaret for konkurransen og myndighet over grossistene. På den andre siden finnes flere ulike organer på helsesiden som har interesse av lave medisinpriser. Indeksprisforslaget viser klart en kollisjon mellom de ulike reguleringshensynene. Konkurransetilsynet vil løse mest mulig ved hjelp av konkurranse, mens helsemyndighetene, som i realiteten betaler det meste av medisinene, primært ønsker lave priser.
82 2/6-2000.[]
83 EFTA Surveillance Authority.[]
84 Av formelle grunner kunne ikke kjøpene gjennomføres før etter omleggingen.[]
85 Returprovisjon i etterkant ville gjøre at indeksprisen ville bli ”gal” og at apotekene ikke nødvendigvis ville tjene mest på å selge generiske produkter. []
86 Se Seip (2001b) for en nærmere diskusjon av begrepet kryssubsidiering. I dette tilfellet er ikke det noe særlig relevant argument. Det er heller ikke Apotekerforeningens argument, men tydeligvis et stort irritasjonsmoment at de vil selge noen medisiner med tap. Kryssubsidieringen vil ta vare på dette og gjennomsnittlig vil apotekene selge med overskudd.[]
87 Forbrukerrådet sier riktignok at de mangler kompetanse på området.[]
88 Den enkleste måten å gjøre dette på, er å ha lite eller intet lager av den originale medisinen. Det vil medføre ekstra transaksjonskostnader også for dem som ikke går til et annet apotek.[]